Standardy leczenia miastenii i ich wpływ na ścieżkę pacjenta

termedia.pl 16 godzin temu

Zdjęcie: Warszawski Uniwersytet Medyczny

– Miastenia jest chorobą heterogenną o dużej zmienności objawów. Sukces w leczeniu pacjenta zależy od dostępu do pogłębionej diagnostyki i możliwości skorzystania z różnych metod leczniczych, w tym nowoczesnych terapii biologicznych. Im więcej leków znajdzie się w programie lekowym, tym większa szansa na spersonalizowane leczenie – powiedziała prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

Wykład „Standardy leczenia miastenii i ich wpływ na ścieżkę pacjenta” przedstawiła prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, neurolog i neurolog dziecięcy, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, należącej do Europejskiej Sieci Referencyjnej dla Chorób Rzadkich EURO NMD, Ośrodka Eksperckiego Chorób Rzadkich podczas II Konferencji Polskich i Europejskich Sieci Referencyjnych „Choroby rzadkie, problemy nie tylko systemowe”.

Prof. Kostera-Pruszczyk przypomniała, iż w tej chwili w Polsce jest ok. 10 tys. chorych z aktywną, wymagającą leczenia miastenią. Pacjenci, o ile nie wejdą w remisję, chorują czasami przez kilkadziesiąt lat, często więc przez całe życie przyjmują leki objawowe. jeżeli jest to wskazane ze względu na nasilenie objawów, stosują także glikokortykoidy i leki immunosupresyjne. W kwietniu ubiegłego roku został uruchomiony program lekowy B.157 – Leczenie chorych z uogólnioną postacią miastenii, z refundacją pierwszych przełomowych terapii. Od tej pory lista nowych leków zarejestrowanych w Europie się wydłużyła, a dostęp do nich z pewnością umożliwiłby personalizację terapii, wyczekiwaną przez pacjentów i lekarzy.

Podstawą sukcesu terapeutycznego jest prawidłowe rozpoznanie

Dostępność diagnostyki w kierunku miastenii w Polsce jest dobra. Stosowanych jest kilka metod laboratoryjnych badania przeciwciał o rożnej czułości i swoistości.

– Podstawą diagnostyki, a w tej chwili również bardzo ważnym elementem uwzględnianym przy kwalifikacji w programie do różnych metod leczenia, jest badanie przeciwciał. Dysponujemy badaniem przeciwciał patogennych AChR, MuSK, ew. LRP 4. Napotykamy tu jednak pewien problem, ponieważ referencyjna metoda radioizotopowa została wyparta przez tańszą i bardziej dostępną ELISA, która niestety czasami daje również wyniki fałszywie dodatnie. Konieczna jest więc wnikliwa analiza wyników badania w kontekście klinicznym – tego, co widzimy u tego konkretnego pacjenta – podkreślała prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

Według danych z piśmiennictwa inną bardzo dobrą, referencyjną metodą dostępną od marca między innymi w Klinice Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego jest test CBA (cell based assay) do wykrywania autoprzeciwciał.

– Pacjenci w Polsce mają dobry dostęp do badań elektrofizjologicznych (próba męczliwości, SFEMG), które również pomagają w ustaleniu rozpoznania. Wymagane są one zawsze u pacjentów seronegatywnych, a także wówczas, gdy konieczne są szybkie decyzje terapeutyczne, a nie ma jeszcze wyniku badania przeciwciał patogennych – tłumaczyła ekspertka.

Jak jednak dodała, pozostaje pewna grupa pacjentów, która przy prawidłowym zastosowaniu standardowego leczenia może być określana jako „oporna na leczenie”. W takich przypadkach konieczna jest wnikliwa analiza pierwotnego procesu diagnostycznego, wyników badań laboratoryjnych i stosowanego dotychczas leczenia.

– W naszej klinice zaczynamy od analizy tego, co się działo od początku. Sprawdzamy, czy pacjent był rzeczywiście prawidłowo leczony, czy na pewno rozpoznanie miastenii było adekwatne. Czasem, choć rzadko, zdarza się również konieczność weryfikacji, czyli zmiany rozpoznania – podkreślała prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

Jak wygląda leczenie pacjentów z miastenią?

Leczenie miastenii rozpoczyna się zawsze od doustnych leków o działaniu objawowym należących do grupy inhibitorów acetylocholinesterazy. jeżeli taka terapia nie przynosi zadowalającej poprawy, stosuje się leczenie immunosupresyjne. Prowadzi się je zawsze długo, nie krócej niż 6 miesięcy. Krótkie kuracje są możliwe np. u pacjentów z miastenią oczną, u których gwałtownie uzyskano pełną kontrolę objawów. Z reguły jednak konieczne jest prowadzenie immunosupresji przez wiele lat, a choćby przez całe życie pacjenta.

U chorych w stanie zagrożenia życia (przełom miasteniczny) oraz jako przygotowanie do tymektomii u pacjentów z objawami opuszkowymi o znacznym nasileniu stosuje się leczenie immunomodulujące (innym, rzadkim wskazaniem jest tzw. terapia pomostowa do czasu uzyskania poprawy po lekach doustnych). Podejrzenie grasiczaka (thymoma) wysunięte na podstawie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego śródpiersia kwalifikuje pacjenta do leczenia operacyjnego ze wskazań onkologicznych. Dane z badania z randomizacją udowodniły, iż tymektomia ma dobroczynny wpływ na przebieg miastenii, zwiększa prawdopodobieństwo remisji lub minimalnego nasilenia objawów oraz znamiennie redukuje dawkę przyjmowanych przewlekle glikokortykoidow.

Tymektomia jest zalecana także jako opcja terapeutyczna u pacjentów z miastenią uogólnioną seropozytywną, szczególnie o wczesnym początku. Jak wskazała prof. Anna Kostera-Pruszczyk, standardowe leczenie daje całkowitą remisję u 30–60 proc. chorych. Około jedna trzecia pacjentów wymaga więcej niż leczenia lekiem objawowym, a więc przewlekłej immunosupresji. Kilka procent rocznie wymaga zastosowania terapii ratunkowych: plazmaferezy, immunoglobulin.

– Pojawiły się nowe leki o działaniu celowanym. Wybór leczenia zależy między innymi od rodzaju przeciwciał. Oznacza to również, iż będziemy inaczej leczyli pacjentów z miastenią seropozytywną, czyli z przeciwciałami przeciw receptorowi dla acetylocholiny, a inaczej z miastenią MuSK – tłumaczyła.

Nie ma jednej terapii biologicznej idealnej dla wszystkich

– Od ubiegłego roku mamy wreszcie program lekowy leczenia miastenii – B.157, w którym w 2024 r. znalazły się dwie terapie biologiczne: efgartigimod alfa i rytuksymab. Od stycznia 2025 r. refundacja została poszerzona o kolejną innowacyjną terapię, jaką jest rawulizumab należący do grupy tzw. inhibitorów układu dopełniacza, jako uzupełnienie standardowego leczenia u pacjentów seropozytywnych. Czyli w tej chwili mamy dostęp do trzech leków biologicznych, co jest bardzo ważnym krokiem w rozszerzaniu możliwości leczenia pacjentów z miastenią – mówiła prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

Ponadto refundacją apteczną w leczeniu miastenii został objęty mykofenolan mofetylu. Jak podkreśliła ekspertka, lista leków biologicznych, które już zostały zarejestrowane w Europie i które będą oferowały więcej możliwości pacjentom, zdecydowanie się wydłuża. Nie ma w tej chwili jednej terapii biologicznej idealnej dla wszystkich. Czasami trzeba po prostu dobrać lek, schemat i drogę podawania do konkretnych potrzeb i możliwości pacjenta.

Dostęp do nowoczesnych terapii powinien być szerszy

Prof. Anna Kostera-Pruszczyk zaznaczyła, iż nowe leki są przeznaczone dla pacjentów z chorobą o wysokiej aktywności, u których dochodzi do silnych zaostrzeń albo u których dotychczasowa prawidłowa terapia, zgodna ze standardem opieki, nie przyniosła oczekiwanej poprawy.

– Mój ośrodek już od pewnego czasu zaczął leczyć pacjentów w programie lekowym. Mogę powiedzieć z całą odpowiedzialnością, iż nowoczesne leki są lekami wysoko skutecznymi o szybkim początku działania, tak jak to zresztą wynikało z badań klinicznych. Zdarza się, iż pacjent nie odpowiada na jeden z tych leków, a odpowiedź na drugi jest znakomita i natychmiastowa – mówiła.

– Jestem przekonana, iż dostęp naszych chorych do tych terapii powinien być znacznie szerszy, a lista powinna obejmować 6–7 leków w tej chwili zarejestrowanych w Europie. Chciałabym, żeby kolejne leki pojawiły się w programie lekowym, dzięki czemu moglibyśmy personalizować terapię – podsumowała ekspertka.

Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 4/2025.