Leczenie protetyczne pacjentów po zabiegach resekcyjnych lub urazach w obszarze części twarzowej czaszki należy do najtrudniejszych problemów w terapii, przed którymi staje lekarz protetyk. Zadaniem takich uzupełnień jest przede wszystkim ograniczenie widocznej deformacji poprzez poprawę estetyki twarzy oraz, o ile to możliwe, poprawę funkcji. Zaopatrzenie chorego w protezę twarzy ma niebagatelne znaczenie dla jego psychiki i niejednokrotnie pomaga pacjentowi ponownie odnaleźć się w społeczeństwie, wrócić do życia towarzyskiego i zawodowego. W artykule przedstawiono przegląd możliwych uzupełnień protetycznych stosowanych w zakresie rehabilitacji części twarzowej czaszki. Protezy odtwarzające i uzupełniające zdeformowane lub brakujące tkanki twarde i miękkie w obrębie części twarzowej czaszki można podzielić na: epitezy gałki ocznej wraz z powiekami, epitezy nosa, ucha, większych obszarów twarzy, w tym protezy policzka i wargi górnej.
Leczenie protetyczne pacjentów po zabiegach resekcyjnych lub urazach w obszarze części twarzowej czaszki ma najczęściej charakter rehabilitacyjny i stanowi jeden z najtrudniejszych problemów w terapii pacjentów po zabiegach chirurgicznych w tym rejonie. Zadaniem takich uzupełnień jest przede wszystkim ograniczenie widocznej deformacji poprzez poprawę estetyki twarzy. Zaopatrzenie chorego w protezę twarzy ma niebagatelne znaczenie dla jego psychiki i niejednokrotnie pomaga pacjentowi na powrót odnaleźć się w społeczeństwie, wrócić do życia towarzyskiego i zawodowego.
Usunięcie nowotworów zlokalizowanych w obszarze układu stomatognatycznego jest najczęstszą przyczyną ubytku powłok tej okolicy. Pacjenci z takimi brakami stanowią ogromne wyzwanie dla zespołu specjalistów, nie tylko z zakresu protetyki, ale także lekarzy chirurgów czy laryngologów. Niejednokrotnie pacjenci wymagają konsultacji i pomocy psychologicznej. Różnorodny zakres zabiegów z obszaru części twarzowej czaszki wiąże się z potrzebą stosowania nietypowych rozwiązań protetycznych – w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta, co wymaga zastosowania niestandardowych procedur, szukania indywidualnych rozwiązań, planowania rehabilitacji oraz ścisłej współpracy zespołu.
Celem pracy jest przedstawienie przebiegu i możliwości leczenia protetycznego pacjentów po zabiegach chirurgicznych. Leczenie w tej grupie często nazywane jest leczeniem nietypowym, a konstrukcje wykonywane dla pacjentów określane są jako protezy specjalne. Postępowanie w omawianej grupie odbiega od rutynowego postępowania protetycznego.
W wyniku rozległych zabiegów resekcyjnych u pacjentów leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi dochodzi do znacznego upośledzenia morfologicznego i czynnościowego nie tylko narządu żucia. Ubytek tkanek twardych i miękkich, deformacje i inne powikłania pozabiegowe ograniczają możliwości leczenia protetycznego. Skutki uboczne leczenia wspomagającego promieniowaniem jonizującym to m.in. obniżona zdolność do regeneracji i gojenia błony śluzowej oraz zwiększona podatność na urazy mechaniczne i infekcje. Wymienione cechy podłoża pacjentów leczonych przeciwnowotworowo wydłużają czas leczenia oraz znacznie obniżają możliwości retencyjne podłoża protetycznego [1]. Pacjenci po zabiegach chirurgicznych posiadają nie tylko rozległe braki w uzębieniu, ale również ubytki w obrębie tkanek miękkich jamy ustnej, kości części twarzowej czaszki czy powłok twarzy. Niektórzy w wyniku przebytych chorób czy urazów wymagają odbudowy protetycznej gałki ocznej, małżowiny usznej czy nosa [2, 3]. Ze względu na liczne dolegliwości, upośledzenie bądź utratę ważnych funkcji (żucia, mowy, połykania, słuchu), zaburzenia czynnościowe i nieestetyczny wygląd obniżają w znaczny sposób komfort życia pacjenta. Twarz człowieka jest najbardziej widoczną, szczególnie eksponowaną częścią ciała ludzkiego. Zabiegi chirurgiczne obszaru części twarzowej czaszki upośledzają wygląd pacjenta [12]. Trudne do zaakceptowania zmiany są przyczyną złego stanu psychicznego i mogą prowadzić do wycofania z życia zawodowego, społecznego, a choćby depresji. Defekty w obrębie twarzy wyzwalają u takich pacjentów poczucie upośledzenia, wywołują kompleks niższości oraz bardzo negatywnie wpływają na ich funkcjonowanie w społeczeństwie [13–16].
Jak wynika z badań przeprowadzonych przez Rusiniak i Ciechowicz, przyczyną zabiegów chirurgicznych w obrębie części twarzowej czaszki są [2, 3]:
• nowotwory 87,3%,
• wady wrodzone 7,9%,
• urazy 4,8%.
Ubytki pooperacyjne w obrębie jamy ustnej, szczęki, żuchwy i twarzy charakteryzuje różnorodność topograficzna i różny zasięg. Elementem leczenia jest określenie typu przypadku klinicznego według jednej z wybranych klasyfikacji ubytków pooperacyjnych twarzoczaszki. Biorąc pod uwagę odmienność postępowania leczniczego, wyróżnić można m.in. klasyfikację Drehera uwzględniającą topografię i zasięg ubytków pooperacyjnych oraz klasyfikacje opracowane przez takich autorów, jak Knak, Kruisbrink i Schaaf [2–5]. W diagnostyce, planowaniu, prognozowaniu i rehabilitacji pacjentów z ubytkami w obrębie części twarzowej czaszki pomocna jest klasyfikacja deformacji podłoża protetycznego według Rusiniak, opierająca się na umiejscowieniu stref uszkodzeń podłoża [2]. Analiza stanu podłoża protetycznego pozwala ocenić jego wydolność biologiczną i stwierdzić, jakie konstrukcje protetyczne mogą być zastosowane w danych warunkach. Stan oraz ukształtowanie podłoża ma zasadniczy wpływ na retencję protezy. Powstające po operacji blizny ściągające oraz ubytki tkanek podłoża protetycznego w dużym stopniu ograniczają możliwość uzyskania zadowalających efektów funkcjonalnych i estetycznych. Podłoże protetyczne to zespół tkanek, na które przez protezę przenoszone zostają siły działające na to podłoże, w tym siły żucia. W przypadku omawianej grupy chorych elementami podłoża protetycznego mogą być również zewnętrzne obszary twarzoczaszki, a stosowane w tych miejscach protezy nazywane są ektoprotezami lub epitezami [6].
Konstrukcje protez o różnym zakresie działania, stosowane w kolejnych etapach leczenia protetycznego, dobierane są odpowiednio do zmian zachodzących w podłożu, w zależności od okresu, jaki upłynął od zabiegu chirurgicznego, radioterapii, urazów czy zabiegu rekonstrukcyjnego [2, 3, 7, 8]. W zależności od czasu, jaki upłynął od zabiegu chirurgicznego, uzupełnienia protetyczne można podzielić na natychmiastowe, wczesne i długoczasowe.
Rehabilitacja protetyczna w zakresie tkanek twarzy stosowana jest w przypadkach, kiedy zawodzą metody chirurgii odtwórczej czy plastycznej lub przy odroczonych terminach takich zabiegów chirurgicznych. Protezy odtwarzające i uzupełniające zdeformowane lub brakujące tkanki twarde i miękkie w obrębie części twarzowej czaszki dzieli się na epitezy:
• gałki ocznej wraz z powiekami [9],
• nosa [10],
• ucha [11],
• większych obszarów twarzy, w tym protezy policzka i wargi górnej.
Protezy twarzy mające odtworzyć powłoki skórne wykonywane są z materiałów sztywnych i elastycznych. Często stosowanym kompromisowym rozwiązaniem, pozwalającym wykorzystać zalety obu typów materiałów jest wykonanie protezy, której sztywny trzon jest pokryty warstwą materiału elastycznego. Najczęściej stosowanym materiałem sztywnym jest tworzywo akrylowe, natomiast materiały elastyczne to plastyfikowane tworzywa akrylowe oraz masy silikonowe z grupy poliwinylosiloksanów. Tworzywa sztywne mają większą wytrzymałość mechaniczną niż elastyczne, są łatwiejsze w obróbce, umocowaniu i utrzymaniu prawidłowej higieny. Tworzywa elastyczne w dotyku bardziej przypominają tkanki naturalne, lepiej dostosowują się do tkanek w trakcie ruchów mimicznych i są łatwiejsze do podbarwiania. Nie powodują odleżyn i otarć naskórka oraz są przyjemniejsze w użytkowaniu niż twarde materiały. Najtrudniejszym etapem jest odtworzenie koloru skóry, przy czym poszczególne kolory są mieszaniną barwy białej i różowej o różnej intensywności.
W przypadku epitezy nosa przy braku częściowym ważne jest zachowanie wyraźnej spójności pomiędzy prawą i lewą stroną jamy nosa. Natomiast przegroda w jej części przedniej, stanowiąca linię pośrodkową, nie powinna być traktowana jako stały element orientacyjny, gdyż cechuje się dużą zmiennością w odniesieniu do linii środkowej głowy. Część zewnętrzna protezy nosa wykonywana jest z poliwinylodimetylosiloksanów, a warstwę wewnętrzną stanowi szkielet akrylowy. Zewnętrzne warstwy wykonywanego uzupełnienia nosa zostają indywidualnie ucharakteryzowane. W celu indywidualizacji uzupełnienia możliwe jest nadanie charakterystycznych cech, takich jak np. przebarwienia skórne, imitacja pękniętych naczynek krwionośnych, piegi, pieprzyki czy brodawki. Do dyspozycji jest kilka odcieni materiału silikonowego, który dodatkowo można barwić na etapie wykańczania pracy, przy uzupełnianiu struktury skóry.
Epitezy gałki ocznej wymagają zastosowania odmiennych materiałów, wśród których znajdują się:
• tworzywo kompozytowe,
• szkło kriolitowe,
• szkło barwione w kolorach tęczówek,
• silikony stabilizowane (stosowane w przypadku konieczności odtworzenia powiek).
Protezy gałki ocznej wykonane ze szkła kriolitycznego można podzielić na jedno- i dwuścienne. Badania naukowe w jednoznaczny sposób wykazały zalety szkła kriolitowego. Ze względu na technologię produkcji powierzchnia szklanej epitezy oka nie wykazuje żadnych nierówności, czego nie można uzyskać, wykonując protezę z innych materiałów. Jest również zupełnie odporne na działanie łez i nie podrażnia śluzówek. Zwilżalność szkła specjalistycznego jest kolejną zaletą, której nie posiadają tworzywa sztuczne. Łzy rozprowadzają się na jego powierzchni pod postacią cienkiego filmu, zapobiegając otarciom wrażliwej spojówki. Pozwala to uzyskać efekt błyszczącego i naturalnie wyglądającego oka – powieki w fizjologiczny sposób utrzymują wilgotność jego gładkiej powierzchni, jednocześnie w epitezie oka istnieje możliwość indywidualnego barwienia tęczówki. Podobnie jak w przypadku ektoprotez nosa i ucha, proteza gałki ocznej wraz z fragmentami powłok skórnych może być indywidualnie charakteryzowana.
Protezy nosa wykonywane są w sposób analogiczny z wykonawstwem protez ucha, policzka i warg. W przypadku protezy ucha wykorzystywane są zdjęcia małżowiny usznej po drugiej stronie wraz z wymiarami. Protezy powłok skórnych można odpowiednio matowić, aby nadać im naturalny wygląd.
Umocowanie i stabilizacja tego typu uzupełnień przez cały czas stwarzają problemy, mimo iż w wykonawstwie laboratoryjnym stosowane są ulepszone materiały. Wybór umocowania epitez na podłożu pozostaje poważnym dylematem, choć dostępne są różne warianty, w tym mocowanie zewnętrzne i wewnętrzne:
• oprawki okularowe połączone z protezą (np. ucha czy nosa) – metoda ta nie zapewnia stabilnego umocowania protezy na podłożu;
• odpowiednio skonstruowane wypustki, uchwyty czy zaczepy wykorzystujące retencyjne zagłębienia w ubytkach tkanek;
• wszczepy śródkostne – mocowanie zapewniające bardzo dobrą stabilizację i przyleganie do pola protetycznego (znacznie poprawia komfort użytkowania i pozwala uzyskać znakomity efekt kosmetyczny);
• kleje tkankowe – mogą być stosowane przy niewielkich, lekkich protezach.
Ze względu na swój skład chemiczny kleje tkankowe używane do umocowania protez twarzy mogą powodować skutki niepożądane. Może to prowadzić do podrażnień skóry i nie zapewnia wystarczającego utrzymania. W przypadku umocowania do oprawek okularów wadą jest ograniczona możliwość zastosowania przy rozległych brakach tkankowych lub braku fragmentu twarzy (np. ubytek ucha).
Zakotwiczenie chirurgiczne jest najbardziej estetycznym i najwygodniejszym sposobem umocowania epitez, ale jest to rozwiązanie dość kosztowne i czasochłonne, a warunkiem koniecznym do zastosowania np. wszczepów tytanowych jest odpowiednia jakość podłoża protetycznego.
Pacjenci po zabiegach chirurgicznych w obrębie twarzoczaszki to grupa wymagająca specjalnego, interdyscyplinarnego postępowania leczniczego. Najczęstszą przyczyną deformacji w tym obszarze są nowotwory, a trudne warunki podłoża protetycznego w następstwie leczenia chirurgicznego i uzupełniającego sprawiają, iż leczenie protetyczne tych pacjentów stanowi jeden z najtrudniejszych problemów w kompleksowej rehabilitacji.
Odpowiedni tryb postępowania protetycznego, wielospecjalistyczna opieka kliniczna oraz dostępność nowoczesnych technologii pozwalają uzyskać zadowalające rezultaty leczenia.
Piśmiennictwo:
1. Mierzwińska-Nastalska E., Bojczuk A., Pokrowiecki R.: Implantoprotetyczna rehabilitacja pacjentów po leczeniu nowotworów twarzoczaszki. Protet. Stomatol., 2012, 52, 4: 284–292.
2. Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wyd. V unowocześnione, Warszawa 2006.
3. Kryst L. i wsp.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wyd. III, Warszawa 1999.
4. Galasińska-Landsbergerowa J.: Protetyka stomatologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wyd. VII, Warszawa 1980.
5. Dreher W.: Możliwość rehabilitacji protetycznej chorych po operacjach nowotworów jamy ustnej i szczęk. Rozprawa habilitacyjna. Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 1979.
6. Kasperski J., Rosak P.: Rehabilitacja protetyczna po zabiegu resekcji szczęki – opis przypadku. Protet. Stomatol., 2008, 58, 2: 124–129.
7. Kamińska A., Breguła L.: Leczenie protetyczne pacjenta po usunięciu martwiaka kości szczęk oraz podniebienia twardego – opis przypadku. Twój Przegląd Stomatol., 2006, 4: 30–31.
8. Więckiewicz W., Frąszczak-Idziok E.: Dwuetapowe leczenie protetyczne pacjenta po zabiegu operacyjnym usunięcia guza szczęki. Mag. Stomatol., 1999, 9, 1: 35–37.
9. Chambers M.S., Lemon J.C., Martin J.W: Anterior key method for indexing orbital prostheses. J. Prosthet. Dent., 2002, 87, 1: 102–105.
10. Evans J.H., Schweiger J.W., Wright R.F.: Craniofacial osseointegration of large midfacial bone-anchored combination maxillofacial prosthesis: a clinical report. J. Prosthet. Dent., 1996, 75, 5: 483–486.
11. Taft R.M., von Gonter A.S., Wheeler S.T.: Assisted retention of a heating device in an implant-retained articular prosthesis. J. Prosth. Dent., 2001, 86, 4: 386–389.
12. Frączak P.: Wybrane aspekty jakości życia chorych leczonych z powodu złośliwych nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki. Annales Academiae Medicae Stetinensis, 2008, 54, 3: 69–76.
13. Aleksandrowicz J., Duda H.: U progu medycyny jutra. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1988.
14. Bańkowska-Polak D., Brzozowska A., Grzybowska-Szatkowska L.: Ból nowotworowy, zasady leczenia bólu nowotworowego (cz. I). Biul. Kraj. Konsult. Med., 2004, 5 (6): 15–18.
15. Chołociński G., Nielubowicz T., Gala A.: Psychoterapia w stomatologii. Poradnik Stomatol., 2003, 3: 321–324.
16. Curtis T.A., Taylor R.C., Rositano S.A.: Physical problems in obtaining records of the maxillofacial patient. J. Prosthet. Dent., 1975, 34, 5: 539–554.
Słowa kluczowe: protezy szczękowo-twarzowe, epiteza, oko, ucho, nos
Mgr Aneta Kamińska, lek. dent. Leszek Szalewski, dr n. med. Anna Szabelska, dr n. med. Janusz Borowicz – Zakład Protetyki Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Artykuł został pierwotnie opublikowany w nr. 3(55)/15 czasopisma e-Dentico
