W dokumentacji dwóch pacjentów mogą znaleźć się podobne rozpoznania, zbliżone głębokości kieszonek albo zmiany próchnicowe o porównywalnym obrazie. Po kilku miesiącach efekty leczenia bywają jednak zupełnie inne. Jeden pacjent dobrze odpowiada na prowadzone leczenie i utrzymuje nowe nawyki, a u drugiego choroba wciąż postępuje. Różnicy nie zawsze trzeba szukać w samym zabiegu. Mogą o niej decydować stan ogólny, przyjmowane leki, wydzielanie i adekwatności śliny, dieta, palenie tytoniu, stopień kontroli glikemii lub to, czy zalecone postępowanie jest możliwe do realizowania w codziennym życiu.
Protokoły, wytyczne i narzędzia oceny ryzyka porządkują pracę, ale nie wyjaśniają automatycznie, co stoi za chorobą u konkretnego pacjenta. Rozumowanie kliniczne zaczyna się wtedy, gdy lekarz lub higienistka przestaje jedynie odtwarzać schemat i zaczyna pytać, dlaczego problem występuje właśnie u tej osoby.
To samo rozpoznanie, różne czynniki ryzyka
Podobny obraz kliniczny może mieć odmienne uwarunkowania. Nawracające zmiany próchnicowe mogą wiązać się z częstym spożywaniem cukrów, ale także z kserostomią spowodowaną przyjmowanymi lekami, suchością jamy ustnej nasilaną przez oddychanie przez usta czy trudnościami w utrzymaniu prawidłowej higieny. W periodontologii znaczenie mają nie tylko głębokość kieszonek i krwawienie przy sondowaniu, ale również palenie tytoniu, stopień kontroli glikemii, poziom kontroli biofilmu oraz to, na ile pacjent jest w stanie realizować zalecenia.
Dlatego samo postawienie określonej diagnozy nie wystarcza, by zaplanować skuteczne postępowanie. Europejska Federacja Periodontologii (EFP) zaleca, aby po przekazaniu rozpoznania oraz omówieniu przyczyn choroby, czynników ryzyka, możliwości leczenia, a także związanych z nimi korzyści i zagrożeń uzgodnić z pacjentem indywidualny plan opieki. Plan ten może wymagać modyfikacji w zależności od preferencji pacjenta, wyników badania klinicznego oraz zmian w jego ogólnym stanie zdrowia.
Wytyczne to punkt wyjścia, a nie gotowa odpowiedź
Indywidualne podejście do leczenia nie oznacza odchodzenia od standardów. Przeciwnie, wymaga ich świadomego zastosowania. Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne (ADA) definiuje stomatologię opartą na dowodach jako podejście wymagające świadomego łączenia wyników systematycznej oceny istotnych klinicznie dowodów naukowych dotyczących stanu jamy ustnej, zdrowia ogólnego i wywiadu pacjenta z doświadczeniem klinicznym lekarza dentysty oraz potrzebami i preferencjami pacjenta. Wytyczne nie są więc gotową odpowiedzią dla każdej osoby, ale narzędziem, które pomaga podejmować decyzje.
Problem pojawia się wtedy, gdy schemat zaczyna zastępować ocenę kliniczną. Pacjent z ograniczoną sprawnością manualną może nie być w stanie zastosować się do zalecenia wymagającego skomplikowanej techniki szczotkowania. Osoba z kserostomią potrzebuje czegoś więcej niż ponownego przypomnienia o szczotkowaniu. U pacjenta z cukrzycą plan leczenia periodontologicznego powinien uwzględniać stopień kontroli glikemii, a w razie potrzeby również współpracę z lekarzem prowadzącym. Ten sam zestaw zaleceń, sposób prowadzenia instruktażu czy harmonogram wizyt nie będzie równie skuteczny u wszystkich.
Lepsze pytania prowadzą do trafniejszych zaleceń
Myślenie kliniczne nie sprowadza się do zlecania kolejnych badań, ale wymaga adekwatnego łączenia dostępnych informacji. Warto ustalić, co zmieniło się od poprzedniej wizyty, jakie leki pacjent zaczął przyjmować, czy występuje suchość jamy ustnej, jak wygląda codzienna dieta i które zalecenia okazały się niewykonalne. Czasem dopiero takie pytania ujawniają rzeczywistą przyczynę braku poprawy.
Równie ważna jest gotowość do weryfikacji wcześniejszej decyzji. o ile leczenie nie przynosi oczekiwanych rezultatów, nie zawsze oznacza to brak zaangażowania pacjenta. Być może zalecenia były niedopasowane, czynnik ryzyka pozostał nierozpoznany albo plan wymaga modyfikacji. Krytyczne myślenie obejmuje także umiejętność przyznania, iż dostępne informacje nie dają jeszcze jednoznacznej odpowiedzi.
Sprawdzone protokoły pomagają zapewnić bezpieczeństwo i porządkują postępowanie, ale skuteczność leczenia zależy od tego, jak zostaną odniesione do konkretnej osoby. Pacjenci z podobnym rozpoznaniem mogą potrzebować różnych sposobów postępowania prowadzących do tego samego celu. Zadaniem zespołu stomatologicznego nie jest więc tylko wybór postępowania zgodnego z wytycznymi, ale także dostosowanie go do czynników ryzyka, możliwości i potrzeb konkretnego pacjenta.
Źródła: https://www.rdhmag.com/
American Dental Association, „ADA Policy Statement on Evidence-Based Dentistry”.
European Federation of Periodontology, „Treatment of stage I–III periodontitis. The EFP S3-level clinical practice guideline”.
Indywidualny instruktaż higieny to tylko część holistycznej opieki nad zdrowiem jamy ustnej u każdego pacjenta. – Prowadząc wywiad na początku wizyty higienizacyjnej musimy spojrzeć na pacjenta całościowo, np. z jakimi chorobami się zmaga i jakie leki przyjmuje, bo bardzo dużo leków powoduje suchość w jamie ustnej – mówi dypl. hig. stom. Joanna Juszczyk, dyplomowana asystentka i higienistka stomatologiczna, dyplomowana pielęgniarka, posiadająca ponad 10-letnie doświadczenie zawodowe, wykładowczyni z zakresu asysty i higieny stomatologicznej. Jakie inne elementy holistycznej opieki nad pacjentem powinna brać pod uwagę higienistka stomatologiczna? Zachęcamy do obejrzenia materiału filmowego!
