Zwężenia przewodu pokarmowego są główną przyczyną upośledzenia drożności układu pokarmowego u pacjentów z nieswoistą chorobą zapalną jelit (NChZJ). Problem dotyczy najczęściej pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna (ch.L-C) o postaci zwężającej. Wtórne zwężenia mogą się tworzyć także w obrębie zespoleń jelit po operacjach resekcyjnych.
lek. Marta Zaborowska
Diagnostyka oraz wybór odpowiedniej metody leczenia zwężeń przewodu pokarmowego jest istotnym aspektem długotrwałej opieki nad pacjentami z NChZJ. Zwężenia w obrębie przewodu pokarmowego są zwykle trudnym problemem klinicznym. Najczęściej występują u pacjentów z ch.L-C. o postaci zwężającej i przetokowej. Zwężenia mogą tu dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, od przełyku do odbytnicy. Najczęściej jednak występują one w jelicie cienkim oraz miejscu połączenia jelita cienkiego z jelitem grubym, czyli w pobliżu zastawki krętniczo-kątniczej. Wtórnie do zwężenia jelit może dochodzić w obrębie połączenia dwóch części jelita po przebytej operacji resekcyjnej, czyli w obrębie zespolenia. Zwężenie najczęściej spowodowane jest stanem zapalnym lub włóknieniem w obrębie ściany jelita, a przewaga jednego z tych elementów definiuje dalsze postępowanie lecznicze. Zwężenia w obrębie jelita grubego występują w ch.L-C. , ale także u pacjentów z rozpoznaniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG). Cechy upośledzenia drożności w tym odcinku przewodu pokarmowego mogą świadczyć o występowaniu zmian przednowotworowych w jelicie grubym lub rozwoju nowotworu.
Objawy sugerujące zwężenie przewodu pokarmowego
Rozmowa z lekarzem gastroenterologiem na temat objawów, które mogą wynikać ze zwężenia przewodu pokarmowego jest kluczowym elementem w zaplanowaniu dalszego leczenia. Zwężenie upośledza pasaż treści pokarmowej oraz manifestuje się różnymi objawami w zależności od charakterystyki, lokalizacji, stopnia zwężenia. Przewlekłe, długotrwające zwężenie przewodu pokarmowego powoduje tzw. objawy podniedrożności. Pacjent może zgłaszać symptomy takie jak: skurczowe bóle brzucha, nadmierne wzdęcie w obrębie jamy brzusznej po posiłku oraz zaparcie. Ważnym objawem związanym z obecnością zwężania przewodu pokarmowego jest utrata masy ciała w wyniku unikania posiłków i co za tym idzie nieodpowiedniej ilości spożywanego pokarmu wraz z nieprawidłowo zbilansowaną dietą. Nasilone zwężenia mogą prowadzić do niedrożności jelit, która wymaga wdrożenia pilnej interwencji medycznej, najczęściej w warunkach dyżurowych. Objawy te obejmują: silny ból brzucha, najczęściej nieustępujący po wdrożonym leczeniu przeciwbólowym oraz rozkurczowym; zatrzymanie gazów i stolca, wzdęcie brzucha i wymioty.
Diagnostyka zwężeń przewodu pokarmowego
Prawidłowa diagnostyka zgłaszanych przez pacjenta objawów sugerujących zwężenie w przewodzie pokarmowym jest kluczowym elementem w wyborze dalszego postępowania terapeutycznego. W zależności od rodzaju i nasilenia objawów oraz umiejscowienia zmian chorobowych w przewodzie pokarmowym w diagnostyce zwężeń wykorzystuje się badania endoskopowe (gastroskopia/kolonoskopia) oraz badania radiologiczne, takie jak enterografia metodą rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej (enterografia MR/TK). W przypadku wystąpienia nagłych objawów niedrożności przewodu pokarmowego wykonywane jest w trybie dyżurowym badanie tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy w celu identyfikacji przyczyny zgłaszanych objawów i wdrożenia jak najszybszego leczenia przyczynowego.
Podczas gastroskopii/kolonoskopii lekarz może ocenić lokalizację zwężenia i jego nasilenie. jeżeli udaje się przeprowadzić aparat przez zwężenie, można także ocenić jego długość. W celu określenia charakteru zwężenia, a zwłaszcza jeżeli zachodzi podejrzenie zmiany nowotworowej, w trakcie badania endoskopowego można pobrać materiał do badania histopatologicznego.
Enterografia jest nieinwazyjnym badaniem radiologicznym, które umożliwia dokładną ocenę światła oraz ściany jelita. Przygotowanie pacjenta obejmuje dietę ścisłą rano przed badaniem oraz podanie doustnego kontrastu, którym jest najczęściej 1-1,5 l roztworu preparatu przygotowującego jelito grube do kolonoskopii. Pacjent wypija taki roztwór w krótkim czasie przed badaniem, a dodatkowo w pracowni radiologicznej otrzymuje kontrast dożylny. Podczas badania enterografii MR pacjent leży na ruchomym stole, który jest umieszczany we wnętrzu aparatu rezonansu magnetycznego. Z uwagi na głośne dźwięki wydobywające się z urządzenia, pacjent na czas badania otrzymuje wygłuszające słuchawki. Zasady oraz polecenia dotyczycące badania przekazywane są w trakcie procedury przez głośniki, natomiast mikrofon umieszczony we wnętrzu aparatu umożliwia stały kontakt z personelem w pracowni radiologicznej. Badanie trwa około 30 minut.
W przypadku enterografii wykonanej metodą tomografii komputerowej, badanie przebiega szybciej. Podczas procedury pacjent również leży na ruchomym stole, który przesuwa się wewnątrz szerokiego pierścienia umożliwiającego wykonanie prawidłowych zdjęć radiologicznych. W przypadku stwierdzenia zwężenia, enterografia umożliwia radiologowi określenie jego długości oraz stopnia nasilenia. Ważnym elementem badania jest ocena odcinka jelita przed zwężeniem, ponieważ jego wyraźne poszerzenie świadczy o istotnym upośledzeniu pasażu treści pokarmowej.
Badanie ultrasonograficzne jelit (USG jelit) jest nieinwazyjną techniką, która odgrywa coraz większą rolę w opiece nad pacjentami z nieswoistą chorobą zapalną jelit. Doświadczenie ultrasonografisty w pracy z pacjentami z NChZJ odgrywa najważniejsze znaczenie w jakości i wartości wykonanego badania, natomiast w razie wątpliwości dotyczących rozpoznania metodą z wyboru jest wykonanie enterografii MR/TK.
Leczenie zwężeń przewodu pokarmowego
Postępowanie w przypadku zwężeń w przebiegu ch.L-C należy planować indywidualnie, biorąc pod uwagę takie czynniki, jak wiek pacjenta, czas trwania i historię leczenia choroby. Możliwe następstwa interwencji chirurgicznej oraz choroby współistniejące są istotnym elementem w planowaniu terapii zwężeń przewodu pokarmowego. W zależności od umiejscowienia i typu zwężenia, rozległości współistniejących zmian zapalnych, występowania radiologicznych cech upośledzenia drożności przewodu pokarmowego oraz obecności innych objawów choroby pacjent może być kwalifikowany do leczenia farmakologicznego, endoskopowego lub chirurgicznego.
Optymalizacja leczenia przeciwzapalnego może być skuteczną opcją w przypadku zwężeń w przebiegu ch.L-C z przewagą komponenty zapalnej. Najskuteczniejszym postępowaniem w tym przypadku jest zapewnienie kontroli choroby poprzez terapię lekami biologicznymi. W leczeniu zwężeń o charakterze zapalnym najczęściej wykorzystywane są preparaty anty-TNF alfa (infliksmab, adalimumab). Istotnym elementem terapii jest zapewnienie prawidłowego stanu odżywienia, co wymaga odpowiednio zbilansowanej diety, niekiedy żywienia drogą dojelitową przy użyciu sondy (żywienie dojelitowe) lub drogą dożylną (żywienie pozajelitowe). Żywienie pozajelitowe umożliwia redukcję objawów związanych z obecnością zwężenia w przewodzie pokarmowym, a także optymalne przygotowanie pacjenta przed ewentualną resekcją chirurgiczną.
Postęp w zaawansowanych technikach endoskopowych pozwolił na skuteczne leczenie zwężeń z przewagą włóknienia, które w tej chwili stanowią małoinwazyjną alternatywę w porównaniu do leczenia chirurgicznego. Endoskopowe poszerzenie balonowe (Endoscopic Ballon Dilation) jest metodą umożliwiającą poszerzenie krótkoodcinkowych zwężeń jelita cienkiego (zazwyczaj definiowanych jako <5 cm), zlokalizowanych w zasięgu standardowego kolonoskopu. Zabieg ten najczęściej wykonywany jest u pacjentów ze zwężeniem w okolicy miejsca zespolenia po operacji resekcyjnej. Procedura polega na wprowadzeniu przez endoskop w miejsce zwężenia balonu, którego ściśle kontrolowane napełnianie powoduje poszerzenie odcinka ze zwłókniałą ścianą jelita. Krótkotrwały efekt poszerzania balonowego jest bardzo dobry, jednakże większość pacjentów w ciągu 2 lat wymaga powtórzenia zabiegu z uwagi na powrót objawów podniedrożności.
Alternatywą w stosunku do endoskopowego poszerzania balonowego może być zastosowanie endoskopowej strikturotomii. Metoda ta polega na nacięciu zwężenia z wykorzystaniem noża endoskopowego. Ocena efektywności i bezpieczeństwa endoskopowej strikturotomii, jak również zastosowanie stentów endoskopowych, czyli implantów medycznych, umożliwiających rozszerzanie zwężenia przewodu pokarmowego, są aktualnie przedmiotem badań.
Pomimo rozwoju technik endoskopowych leczenie operacyjne stanowi istotny aspekt w terapii zwężeń w przebiegu NChZJ. Wskazaniami do leczenia chirurgicznego w ch.L-C. są: zwężenia jelita cienkiego powodujące niedrożność przewodu pokarmowego, z zagrażającą perforacją jelita (przerwaniem ciągłości przewodu pokarmowego), zwężenia o rozległym zasięgu, nieskuteczność leczenia endoskopowego oraz farmakoterapii. Współistnienie innych powikłań choroby związanych ze zwężeniem jelita, takich jak obecność ropni i przetok w przebiegu nieswoistej choroby zapalnej jelit, także zwykle wymaga leczenia operacyjnego. Postępowanie chirurgiczne polega najczęściej na resekcji zwężonego odcinka jelita (operacja resekcyjna) lub plastyce miejsca zwężenia jelita (strikturoplastyka).
W przypadku nowotworowego charakteru zwężenia zlokalizowanego w jelicie grubym, w przebiegu zarówno WZJG, jak i ch.L-C, postępowaniem z wyboru jest resekcja chirurgiczna z uzupełniającym leczeniem onkologicznym. O wyborze rodzaju operacji decyduje chirurg, uwzględniając stan kliniczny pacjenta oraz możliwości techniczne przeprowadzenia danego typu zabiegu.
Podsumowując, zwężenia w przewodzie pokarmowym są często występującym powikłaniem NChZJ. Zgłaszane przez pacjenta objawy, a także diagnostyka endoskopowa, radiologiczna i histopatologiczna umożliwiają ocenę charakteru zwężenia oraz wybór odpowiedniego postępowania terapeutycznego. W zależności od rodzaju zwężenia, przebiegu choroby,, a także preferencji pacjenta leczenie jest dostosowywane indywidualnie, a efekty interwencji powinny być starannie monitorowane. Edukacja pacjenta, dotycząca m.in. prawidłowych nawyków żywieniowych i profilaktyka antynikotynowa mogą pomóc zahamować progresję NChZJ i w ten sposób zapobiec nawrotom zwężeń zlokalizowanych w przewodzie pokarmowym.
lek. Marta Zaborowska, Klinika Gastroenterologii Onkologicznej Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie,
Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Piśmiennictwo:
- Eder P, et al. Guidelines for the management of ulcerative colitis. Recommendations of the Polish Society of Gastroenterology and the Polish National Consultant in Gastroenterology. GastroenterologyReview 2023;18(1) 1-42.
- Łodyga M, et al. Guidelines for the management of patients with Crohn’s disease. Recommendations of the Polish Society of Gastroenterology and the Polish National Consultant in Gastroenterology. Gastroenterology Review 2021;16(4):257-296.
- Rieder F et al. European Crohn’s and Colitis Organisation Topical Review on Prediction, Diagnosis and Management of Fibrostenosing Crohn’s Disease. J Crohns Colitis. 2016 Aug;10(8):873-85.
- Ismail MS, et al. Management of Crohn’s stricture: medical, endoscopic and surgical therapies. Frontline Gastroenterol. 2022 Feb 16;13(6):524-530.
- Mathurin Fumery, et al. Colonic Strictures in Inflammatory Bowel Disease: Epidemiology, Complications, and Management, Journal of Crohn’s and Colitis, Volume 15, Issue 10, October 2021, 1766–1773.
- Eder P: Komentarz. W: Pietruszka S., Szczepanek M.: Postępowanie w stanach nagłych w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Omówienie wytycznych World Society of Emergency Surgery i American Association for the Surgery of Trauma. Med. Prakt., 2022; 12: 58-60
![Uwaga: Salmonella na powierzchni skorupek jaj! [FOTO]](https://zambrow.org/static/files/gallery/130/1718594_1751351775.webp)
