Rany atypowe – zawały skóry

Zawał skóry to określenie oznaczające martwicę tkanek skórnych wynikającą z nagłego niedotlenienia i zamknięcia światła w małych naczyniach krwionośnych. Występuje w przebiegu zapalenia naczyń skóry, zatorowości, chorób układowych lub tkanki łącznej. W przebiegu zawałów skóry rozwijają się rany atypowe. Jak z nimi postępować?

Rodzaje zawałów skóry

Atrophie blanche (AB)

Atrophie blanche, inaczej zanik biały, to rzadkie, przewlekłe schorzenie skóry. Cechą charakterystyczną są porcelanowo-białe, bliznowate plamy otoczone teleangiektazjami. Są wynikiem gojenia bolesnych, trudno gojących się owrzodzeń powstałych najczęściej na skutek waskulopatii siniczej (livedoid vasculopathy).

Artrophie blanche jest konsekwencją zakrzepicy splotu podbrodawkowego skóry. Może współistnieć z przewlekłą niewydolnością żylną (PNŻ), lipodermatosklerozą, waskulopatią livedoid lub występować samodzielnie jako postać idiopatyczna, tworząc bolesne owrzodzenia w każdej części ciała. Może także powstać w wyniku nadciśnienia żylnego lub waskulopatii żylnej o nieznanej etiologii, wskutek krioterapii, po łyżeczkowaniu ran i elektrokoagulacji, a także w przebiegu gojenia owrzodzeń żylnych, stopy cukrzycowej i guzkowego zapalenia tętnic.

Głównym objawem atrophie blanche są niewielkie, bliznowate zmiany, które lokalizują się na grzbiecie stopy lub u podstawy palców II-IV. Blizna w przebiegu AB jest nieukrwiona, lekko wklęsła o gwiaździstym nieregularnym wyglądzie. Zmiana ma kolor porcelany lub kości słoniowej i otoczona jest krętymi pętlami teleangiektazji i hemosyderozy. W następstwie zakrzepicy w bliznach pojawiają się czerwone plami. Badania immunofluorescencyjne pokazują obraz charakterystyczny dla waskulopatii livedoid, gdzie stwierdza się złogi immunoglobulin i włóknika oraz składników dopełniacza.

W przebiegu AB pacjenci skarżą się również na ból – jest on zwykle mieszanką bólu nocyceptywnego (pulsowanie, tkliwość, ból) i neuropatycznego (pieczenie, kłucie, ból przeszywanie).

Leczenie

Miejscowe leczenie AB opiera się na autolitycznym oczyszczaniu ran żelami wodnymi i alginianami. Wskazane jest stosowanie opatrunków lekko przylepnych z silikonem, mokrych kompresów z soli fizjologicznej.

Z terapii wspomagających koniecznością jest kompresjoterapia, szczególnie, o ile obecny jest obrzęk żylny.

Leczenie ogólnoustrojowe opiera się na stosowaniu pentoksyfiliny, terapii bólu, zgodnie z drabiną analgetyczną WHO. o ile występuje neuropatia zalecane są leki trójpierścieniowe podawane na noc, np. amitryptylina, a w cięższych przypadkach bólu np. gabapentyna, karmazepina w podzielonych dawkach rosnących.

Waskulopatia livedoid/livedo (livedo vasculopathy, LV)

Waskulopatia livedoid to rzadka, przewlekła choroba naczyń o nieznanej przyczynie. W literaturze najczęściej wskazuje się jednak chorobę zakrzepowo-zatorową naczyń skóry adekwatnej i immunologiczne zapalenie naczyń. Może również powstać na skutek urazu. LV to nawracająca choroba drobnych naczyń dystalnych części kończyn dolnych. Jest zaburzeniem równowagi pomiędzy fibrynolizą i krzepnięciem, wskutek czego odkładają się złogi immunoglobulin w ścianie naczyń. Wtórne stany nadkrzepliwości są spowodowane przez m.in. unieruchomienie, nowotwory, posocznicę i wywołują zakrzepicę, zamknięcie naczyń, powstawanie martwicy i owrzodzeń.

LV może także towarzyszyć stanom nadkrzepliwości w przebiegu hiperhomocysteinemii, niedoboru białka C/S, mutacji czynnika V Leiden, zaburzeń fibrynolizy, zwiększonej aktywacji płytek krwi, zespołowi antyfosfolipidowemu, zaburzeniom uwalniania tkankowego aktywatora plazminogenu. Choroba najczęściej jest błędnie diagnozowana jako niewydolność żylna lub zapalenie naczyń (skórne lub układowe).

Początkowe objawy LV obejmują występowanie sinych lub fioletowych plam i grudek na skórze, które są efektem mikrourazów. Następnie tworzą się bolesne, płytkie, nieregularne i nawracające owrzodzenia wokół kostek. Rany goją się w ciągu 3-4 miesięcy pozostawiając blizny podobne do Atrophie blanche, jednak są umiejscowione obustronnie w okolicy kostek, rzadko rozciągają się na grzbiet stopy w kierunku palców.

W badaniu histopatologicznym LV obecne są złogi włóknika zamykające naczynia żylne i tętnicze bez stanów zapalnych, immunoglobuliny IgG i IgM oraz składowa C3 dopełniacza. W ścianie naczyń czasem obecne są krążące kompleksy immunologiczne, zeszkliwione naczynia ze składowymi dopełniacza (odcinkowa podśródbłonkowa hialonizacja).

Leczenie

Leczenie LV biorące pod uwagę obecność chorób układowych jest raczej objawowe/empiryczne. W terapii stosowane są antykoagulanty, leki przeciwfibrynolityczne, immunosupresyjne, immunomodulujące, fototerapia UV, terapia hiperbaryczna i kompresjoterapia.

Purpura felminans

Purpura felminans to martwica tkanek spowodowana skrzeplinami we krwi, które zamykają małe naczynia krwionośne. Jest powikłaniem zakażenia meningokokami, układowych koagulopatii, nowotworów, przyjmowanych leków, kokainy i rozsianych infekcji. Objawia się niezapalną, zlewną, siatkowatą plamicą skóry gwałtownie przechodzącą w owrzodzenia. Leczenie jest zależne od choroby podstawowej.

Waskulopatia okluzyjna (ang. Occlusive vasculopathy, OV)

Waskulopatia okluzyjna to choroba naczyń krwionośnych, w której pierwotnym zjawiskiem jest zamknięcie (okluzja) światła naczynia, a nie stan zapalny, chociaż zapalenie może być wtórne. Wywołuje niedokrwienie tkanek, niedotlenienie, a w konsekwencji martwicę i przewlekłe owrzodzenia.

OV może przebiegać jako livedo racemosa, plamica, owrzodzenia, zawały skóry lub objaw Raynauda, czyli „zespół fioletowego palca”. Jest powiązana z chorobami naczyń mózgowych, nerek i narządów trzewnych. Początkowo jest niezapalną chorobą małych naczyń skóry wywołaną koagulopatią naczyniową (zaburzenia krzepnięcia), embolizacją, zamknięciem naczynia płytkami krwi lub żelowaniem krioglobulin pod wpływem zimna.

Waskulopatia okluzyjna może być także spowodowana złogami cholesterolu, zakrzepicą wewnątrznaczyniową, np. martwicą spowodowaną heparyną, krioglobulinemią typu I lub układowymi koagulopatiami (np. po warfarynie), nadciśnieniem niedokrwiennym (Martorell HYTILU), wapnicą mocznicową (kalcyfilaksja), komórkami nowotworowymi we krwi, Purpura felminans, waskulopatią Livedoid, Atrophie blanche. Może występować jednocześnie z zapaleniem naczyń.

Stwierdzenie w badaniu fioletowo-siateczkowych i martwiczych zmian oraz owrzodzeń powinno skłaniać do wykonania badania histopatologicznego, radiologicznego i badań laboratoryjnych. Biopsja jest badaniem potwierdzającym etiologię z badania klinicznego.

Zdj. Waskulopatia okluzyjna skóry

Zdj. Dwie etiologie – na dole zapalenie średnich naczyń skóry, a u góry waskulopatia okluzyjna (z martwicą czarną).

Krioglobulinemia (ang. Cryoglobulinemia)

Krioglobulinemia to rzadka choroba układowa, której cechą charakterystyczną jest obecność w osoczu krwi nieprawidłowych białek – krioglobulin. Agregacja krioglobulin w naczyniach krwionośnych prowadzi do ich uszkodzenia i stanu zapalnego (zapalenie naczyń), co skutkuje zaburzeniami przepływu krwi

Uszkodzenia skóry spowodowane są działaniem zimna, występowaniem owrzodzeń kończyn dolnych z siateczkowatą sinicą i akrocyjanozą (niebieskie zabarwienie). W początkowych fazach powoduje waskulopatie części akralnych – rąk, stóp, uszu, nosa i ust. W przebiegu choroby może występować zamknięcie światła tętnic skóry adekwatnej (warstwy brodawkowej i siateczkowej) i naczyń włosowatych, zrazików tkanki tłuszczowej. Zimno spowalnia przepływ krwi i przyspiesza żelowanie krioglobulin. Może wywoływać martwicę krwotoczną.

W diagnostyce konieczna jest immunofluorescencja maksymalnie w ciągu 24-48 godzin od powstania zmian, która wykrywa złogi IgA, lub IgG lub IgM. Ewentualnie w celu potwierdzenia diagnozy wykonywana jest kliniczna biopsja tkanek.

Martorell HYTILU i kalcyfilaksja

Martorell HYTILU i Kalcyfilaksja w literaturze naukowej zawsze wymieniane są łącznie, co sugeruje, iż są wariantami tej samej jednostki chorobowej.

Oba schorzenia są miejscowym zawałem skóry i występują w tych samych miejscach, wywołują tożsame owrzodzenia pokryte czarną suchą martwicą o wspólnej patofizjologii –niedokrwienie. Obecne jest stwardnienie tętnic o średnicy 100–600 μm (podskórna tkanka tłuszczowa), przerost ściany tętniczek i ich zwężenie, co jest przyczyną zawałów skóry i zgorzeli akralnej w kalcyfilaksji.

Oba schorzenia charakteryzuje obecność miażdżycy i dyslipidemii oraz palenie nikotyny. Również oba schorzenia mogą być śmiertelne i zawsze wymagają wykonania biopsji różnicującej etiologię. Wspólnymi objawami są:

• stwardnienie zwężonych tętnic,
• stwardnienie tętnic Monckeberga,
• przerost wewnętrznej błony naczyń i zawał niedokrwienny skóry pełnej grubości bez zmian w większych tętnicac

Cechą wspólną schorzeń jest skrajna miażdżyca naczyń obwodowych związana z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi, długotrwałym nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą. Choroby różnicuje natomiast obecność skrajnej niewydolności nerek u chorych dializowanych albo znaczna otyłość i owrzodzenia proksymalne występujące w kalcyfilaksji^. Schorzenia dzieli się na

• Martorell HYTILU (ang. Martorell hypertensive ischemic leg ulcers) – we wszystkich przypadkach występuje dobrze uregulowane, wieloletnie nadciśnienie; w 60 proc. przypadków – cukrzyca typu 2.; w 50 proc. przypadków – niedokrwienie kończyn dolnych;
• Kalcyfilaksja (ang. Calciphylaxis) – dystalna ze skrajną niewydolnością nerek lub po przeszczepie nerki (arteriolopatia wapniowo-mocznicowa) u dializowanych chorych na cukrzycę (we wszystkich przypadkach);
• Eutrofizacja (ang. Eutrophication) – proksymalna bez niewydolności nerek, w chorobliwej otyłości, z nadciśnieniem samoistnym i cukrzycą typu 2.; uważana jest za wariant proksymalny Martorell HYTILU.

W obu schorzeniach początkowe fazy owrzodzenia obejmują fioletową plamę lub blaszkę na skórze, które w ciągu kliku dni przeistaczają się w bolesne, nieregularne i policykliczne owrzodzenia pokryte czarną suchą martwicą wszystkich warstw skóry, o uniesionych brzegach otoczonych wzorem livedo z bardzo silnym bólem trudnym do eliminacji. Często rozwija się Ectyma. Ponadto choroby mogą przyjmować charakterystyczne objawy:

1. Martorell HITYLU – owrzodzenie występuje w zewnętrznej tylno-bocznej (pomiędzy ścięgnem Achillesa i kostką zewnętrzną) lub grzbietowo-bocznej dystalnej części kończyny dolnej, ale najczęściej w okolicy nadpiętowej ścięgna Achillesa. Choroba rozpoczyna się jako miażdżyca naczyń i rozpad tkanki, a niedokrwienie wywołuję silną reakcję zapalną z naciekiem neutrofili pełnej grubości skóry oraz w okolicy tętnic. Obecny jest wysoki stres oksydacyjny i podwyższony poziom MMP7 i MMP19, występuje także keratynizacja i rogowacenie oraz nadmiar naskórka. W Martorell u chorych na cukrzycę występuje zwiększony metabolizm retinolu, lipidów i glukozy. Choroba rozwija się nagle i gwałtownie postępuje obejmując wrodzoną odpowiedź immunologiczną i gwałtowny wzrost ekspresji prozapalnego białka MatrixGla (MGP1). Owrzodzenie cechuje silny stan zapalny z tendencją do powiększania się, bolesna i gwałtownie się rozwijająca się czarna, sucha Czynnikami ryzyka Martorell HITYLU są: nadciśnienie, cukrzyca, otyłość, niewydolność nerek, leczenie antagonistami witaminy K. W diagnostyce różnicowej należy wykonać wielokrotną biopsję na głębokość 5 mm i o długości 3-4 cm z licznych nacięć. Należy jednak pamiętać, iż biopsja może pogorszyć stan rany ze względu na występowania patergii.

Zdj. Martorell HITYLU i owrzodzenie Kennedy na pięcie.

Zdj. Martorell HITYLU.

Leczenie

Leczenie Martorell HITYLU opiera się na poprawie perfuzji tkanek, kontroli nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, antagonistów witaminy K, unikaniu witaminy D i substytutów wapnia.

W leczeniu miejscowym stosuje się terapię podciśnieniową (NPWT), nekrosektomię (chirurgiczne usunięcie martwicy – w dużych owrzodzeniach powyżej 15 cm2 ) i przeszczep skóry pośredniej grubości, wlewy z tiosiarczanu sodu lub cynekalcet, które poprawiają gojenie i łagodzą ból oraz odwapniają ściany tętniczek. Rekomendowane są wczesne przeszczepy, jeszcze przed przygotowaniem łożyska, które łagodzą ból.

2. Kalcyfilaksja

Jest zwapnieniem błony wewnętrznej tętniczek prowadzącym do ich zwężenia i martwicy skóry u chorych na cukrzycę. To choroba o niepomyślnym rokowaniu, gdyż śmiertelność sięga choćby 71 proc.

Czynnikami ryzyka kalcyfilaksji są m.in. podwyższony poziom fosforanów wapnia w przebiegu wtórnej nadczynności przytarczyc, glin, kortykosteroidy, schyłkowa niewydolność nerek, mocznica, terapia warfaryną, pozajelitowo podawana witamina D (powoduje wzrost aktywności MMP2 i MMP9), cukrzyca typu 1. i 2., leczenie antagonistami witaminy K, alkoholowa niewydolność wątroby, prozapalne choroby reumatyczne.

Kalcyfilaksja jest połączeniem hiperglikemii, hipercholesterolemii, oksydacji lipidów i miażdżycy. Udowodniono, iż w kalcyfilaksji występują procesy podobne jak w biomineralizacji tkanki kostnej. W ścianie naczyń są obecne tkanki: kostna, chrzęstna i tłuszczowa, a w przyściennych zwapnieniach wielkocząsteczkowe białka. W przebiegu kalcyfilaksji dochodzi do aktywacji makrofagów, komórek T, płytek krwi i mioblastów, uszkodzenia śródbłonka naczyń, stanów zapalnych naczyń, nadeskpresji MMP9, kościotworzenia o podłożu chrzęstnym, odkładania złogów wapnia i martwicy tkanek. Wapnica zależna od miażdżycy i występuje w warstwie wewnętrznej naczynia, a niezależna od miażdżycy w warstwie środkowej małych naczyń i prowadzi do niewydolności wielonarządowej. Odkładanie złogów wapnia jest inicjowane obecnością utlenionych lipidów LDL, cytokin prozapalnych, kompleksów fosfolipidów i lipoprotein oraz ognisk martwicy. Obniżenie mineralizacji można uzyskać przez wzrost antyoksydantów – kwasów Omega 3 (obniżają poziom TGF-beta) i frakcji HDL (obniża ekspresję IL1 i IL6 i utlenianie LDL).

Pierwszymi objawami kalcyfilaksji jest występowanie żył siateczkowatych z podskórnymi guzkami i blaszkami rozwijającymi się w duże bolesne owrzodzenia. Zmiany lokalizują się na nadpiętowym ścięgnie Achillesa, bocznej części łydki, przyśrodkowej części uda, brzuchu, na penisie, piersiach, szyi, bocznej części ramion.

W badaniu histopatologicznym występuje zwapnienie tętniczek, małych i średnich naczyń skóry. Błędnie postawiona diagnoza, pomylenie owrzodzenia z piodermią i nieodpowiednio prowadzone leczenie adekwatne dla piodermii jest zagrożeniem życia, a u 40-60 proc. chorych kończy się zgonem (nie należy podawać sterydów).

Leczenie

Leczenie opiera się na podawaniu tiosiarczan sodu we wlewie (25 g w 100 ml) i apiksabanu.

Żródło:

1. Artykuł powstał we współpracy z dr n. med. i n. o zdr. Elżbietą Szkiler na podstawie materiałów edukacyjnych przedstawionych przez ekspertkę.
2. Zdjęcia pochodzą z archiwum dr n. med. i n. o zdr. Elżbiety Szkiler.