Przebarwienia błony śluzowej, nawracające zakażenia grzybicze czy zaburzenia rozwoju szkliwa mogą być czymś więcej niż problemem stomatologicznym. Niekiedy stanowią jeden z pierwszych sygnałów chorób ogólnoustrojowych, w tym choroby Addisona. Dlatego uważna ocena jamy ustnej i znajomość możliwych objawów mogą pomóc lekarzowi dentyście skierować pacjenta na dalszą diagnostykę.
Choroba Addisona – czyli pierwotna niewydolność kory nadnerczy – jest schorzeniem endokrynologicznym związanym z niedostatecznym wytwarzaniem hormonów, przede wszystkim kortyzolu, a często także aldosteronu. Może objawiać się przewlekłym osłabieniem, utratą masy ciała, brakiem apetytu, nudnościami i niedociśnieniem. Nieleczona niewydolność nadnerczy stanowi zagrożenie dla życia, m.in. ze względu na ryzyko przełomu nadnerczowego (ostrej niewydolności nadnerczy).
W artykule przeglądowym „New Approach to Addison Disease: Oral Manifestations Due to Endocrine Dysfunction and Comorbidity Burden” opublikowanym w 2022 r. autorzy zwrócili uwagę na znaczenie objawów widocznych w jamie ustnej. Jednym z najważniejszych są przebarwienia błony śluzowej, które mogą pojawić się jeszcze przed wystąpieniem typowych objawów ogólnoustrojowych.
Choroba Addisona – jama ustna jako źródło wskazówek diagnostycznych
Hiperpigmentacja skóry i błon śluzowych występuje u około 92% pacjentów z chorobą Addisona. Może wyprzedzać inne objawy choćby o dekadę. Jej mechanizm wiąże się ze zwiększonym stężeniem hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), który wpływa na aktywność melanocytów i produkcję melaniny.
– Zmiany pigmentacyjne w jamie ustnej mogą być jedynym objawem choroby Addisona – podkreślili autorzy przeglądu, wskazując na konieczność ich wczesnego rozpoznawania.
Dla lekarza dentysty oznacza to, iż ocena błony śluzowej nie powinna ograniczać się do poszukiwania zmian o charakterze miejscowym. Nietypowe przebarwienia, zwłaszcza gdy nie można ustalić ich przyczyny, powinny skłonić do poszerzenia diagnostyki różnicowej.
Przebarwienia języka, kandydoza i wady szkliwa
W przebiegu choroby Addisona przebarwienia najczęściej obejmują błonę śluzową policzków, ale mogą występować również na podniebieniu, wargach, dziąsłach i języku. Przyjmują postać pojedynczych plam lub rozlanych obszarów o ciemnobrązowym bądź czarnym zabarwieniu. Zwykle są bezobjawowe, choć niekiedy towarzyszą im ból, świąd lub uczucie pieczenia.
Szczególnej uwagi wymaga język. Opisywano na nim pojedyncze i mnogie plamy pigmentacyjne na powierzchni grzbietowej i bocznej, a także przebarwienia brodawek grzybowatych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić m.in. melanozę palaczy oraz przebarwienia polekowe. W wybranych przypadkach pomocna może być biopsja, jednak samo badanie jamy ustnej nie pozwala potwierdzić choroby Addisona. Podejrzenie wymaga konsultacji lekarskiej i odpowiedniej diagnostyki endokrynologicznej, obejmującej m.in. ocenę funkcji nadnerczy.
Obraz kliniczny może być bardziej złożony, gdy chorobie Addisona towarzyszą inne zaburzenia autoimmunologiczne. Przykładem jest zespół autoimmunologicznej wielogruczołowości typu 1 (APS-1), związany z nieprawidłowym funkcjonowaniem genu AIRE. Jednym z jego charakterystycznych objawów jest przewlekła kandydoza śluzówkowo-skórna, która może obejmować również jamę ustną i stanowić wczesną manifestację choroby.
Nawracająca kandydoza wymaga szczególnej uwagi, zwłaszcza gdy współistnieje z innymi objawami sugerującymi zaburzenia endokrynologiczne lub immunologiczne. Przewlekłe zakażenie może prowadzić do powikłań, dlatego ważne są prawidłowe rozpoznanie, leczenie i obserwacja pacjenta.
Kolejnym sygnałem mogą być nieprawidłowości rozwojowe uzębienia u dzieci. Niedoczynność przytarczyc, która może towarzyszyć APS-1, wiąże się m.in. z hipoplazją szkliwa, nieprawidłową mineralizacją, hipodoncją, skróceniem korzeni i zaburzeniami wyrzynania zębów. Autorzy wskazali, iż współwystępowanie przewlekłej kandydozy u dziecka przed ukończeniem 5. roku życia i hipoplazji szkliwa przed 15. rokiem życia powinno skłonić do oceny w kierunku niedoczynności przytarczyc.
– Przewlekła kandydoza jamy ustnej oraz hipoplazja szkliwa mogą być ważnymi sygnałami ostrzegawczymi w diagnostyce autoimmunologicznych zaburzeń endokrynologicznych – wynika z przedstawionych w pracy obserwacji.
Choroby współistniejące a zdrowie jamy ustnej
Choroba Addisona może współwystępować z innymi schorzeniami autoimmunologicznymi, które również powodują zmiany w obrębie jamy ustnej. Należą do nich m.in. celiakia, niedokrwistość, bielactwo, autoimmunologiczne choroby tarczycy oraz choroby zapalne jelit.
Celiakia może objawiać się suchością jamy ustnej i warg, owrzodzeniami, nawracającymi aftami czy zapaleniem ślinianek. U dzieci opisywano również wady szkliwa, a u dorosłych – zwiększoną częstość próchnicy i nadwrażliwości zębiny. Niedokrwistość może z kolei powodować bladość błony śluzowej. W przebiegu bielactwa mogą występować odbarwienia błony śluzowej warg, policzków, podniebienia i dziąseł.
Znaczenie ma również stan przyzębia. Autorzy zwrócili uwagę, iż współistnienie cukrzycy typu 1 może zwiększać ryzyko kandydozy i chorób przyzębia. Dostępne dane nie pozwalają jednak określić specyficznego ryzyka periodontologicznego wynikającego wyłącznie z choroby Addisona. W praktyce klinicznej należy zatem uwzględniać przede wszystkim choroby współistniejące i indywidualne czynniki ryzyka.
Szerokie spektrum możliwych objawów pokazuje, iż zmian w jamie ustnej nie należy automatycznie przypisywać jednemu schorzeniu. najważniejsze znaczenie mają wywiad medyczny, przyjmowane leki, rozpoznane choroby ogólnoustrojowe oraz charakter i dynamika zmian. W przypadku uzasadnionego podejrzenia choroby endokrynologicznej wskazana jest kooperacja z lekarzem prowadzącym.
Leczenie stomatologiczne pacjenta z chorobą Addisona
Rozpoznanie choroby Addisona ma znaczenie także dla bezpieczeństwa leczenia stomatologicznego. Pacjenci wymagają dożywotniej substytucji hormonalnej, a zapotrzebowanie na glikokortykosteroidy może wzrastać w sytuacjach stresowych, podczas infekcji i w związku z zabiegami chirurgicznymi.
Przed ekstrakcją zęba, zabiegiem implantologicznym czy periodontologicznym należy zebrać dokładny wywiad, ustalić stosowane leczenie hormonalne i ocenić ogólny stan pacjenta. W zależności od rodzaju procedury i stanu klinicznego może być konieczne dostosowanie dawki glikokortykosteroidów. Takie decyzje powinny być podejmowane indywidualnie, we współpracy z lekarzem prowadzącym, zgodnie z zaleceniami dotyczącymi postępowania w niewydolności nadnerczy.
Szczególnym zagrożeniem jest przełom nadnerczowy, do którego może dojść m.in. w związku z infekcją, silnym stresem fizycznym lub niewystarczającą substytucją hormonalną. Dlatego istotne jest odpowiednie przygotowanie pacjenta do zabiegu oraz znajomość zasad postępowania w razie nagłego pogorszenia jego stanu.
– Lekarze stomatolodzy powinni uwzględniać szczególne potrzeby pacjentów z chorobą Addisona i znać charakterystyczne dla nich problemy w obrębie jamy ustnej – podsumowali autorzy.
Źródło: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov
Współpraca lekarzy dentystów z lekarzami ogólnymi, zarówno POZ, jak i specjalistami z różnych dziedzin medycyny, powinna być niezbędnym elementem skutecznej, holistycznej profilaktyki stomatologicznej. – Bardzo się cieszę, iż zagadnienia z zakresu stomatologii znalazły się w ramach specjalizacji z medycyny rodzinnej. Z kolei elementy medycyny rodzinnej i POZ-u powinny również znaleźć się w programach kształcenia dla stomatologii. Powoli pojawiają się takie wytyczne unijne – mówi prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak, prezydent Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, prorektor ds. umiędzynarodowienia Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, kierownik Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej wrocławskiej uczelni.
