Rehabilitacja ruchowa u pacjentów z ranami przewlekłymi – standard czy niedoceniona konieczność? Rozmawiamy z ekspertką

Rehabilitacja ruchowa odgrywa kluczową rolę w leczeniu pacjentów z ranami przewlekłymi, a także w zapobieganiu ich powstawaniu. Odpowiednio dobrane ćwiczenia mogą nie tylko poprawić ukrwienie tkanek i przyspieszyć gojenie, ale także zmniejszyć ryzyko powstawania nowych ran, szczególnie u osób z cukrzycą lub zaburzeniami krążenia. Czy fizjoterapia jest standardem w terapii ran, czy wciąż pozostaje niedocenianym elementem opieki? O tym, jak ruch wpływa na proces gojenia i jakie wyzwania stoją przed specjalistami, rozmawiamy z dr n. o zdr. Joanną Białożyt, specjalistką fizjoterapii, Zastępcą Kierownika Oddziału Rehabilitacji w Centrum Leczenia Oparzeń im. dr. Stanisława Sakiela w Siemianowicach Śląskich.

Karolina Rybkowska, ForumLeczeniaRan.pl: W przypadku jakich ran konieczne jest wdrożenie rehabilitacji ruchowej?

Dr n. o zdr. Joanna Białożyt

Dr Joanna Białożyt: – Rehabilitacja ruchowa jest istotnym elementem przede wszystkim profilaktyki w leczeniu pacjentów zagrożonych powstaniem ran przewlekłych, jak również powinna być stałym elementem terapii towarzyszącym ich leczeniu.

Choroby predysponujące do powstania ran przewlekłych to głównie choroby naczyń obwodowych (miażdżyca zarostowa tętnic, przewlekła niewydolność żylna) czy zespół stopy cukrzycowej w przebiegu cukrzycy). Rana może stać się również przewlekłą po urazach czy oparzeniach.

Na czym polega rehabilitacja w przypadku ran przewlekłych? Jakie ćwiczenia są zalecane pacjentom?

– Pojawienie się rany przewlekłej w przebiegu chorób naczyń obwodowych czy cukrzycy nie dyskwalifikuje pacjenta z procesu usprawniania leczniczego czy aktywności fizycznej, jednak zakres ćwiczeń może być silnie ograniczony, a wiele zabiegów z zakresu fizykoterapii wykluczonych. Ponad to pojawiają się lub wzmagają dolegliwości bólowe u pacjentów z ranami co ogranicza ich we wszystkich funkcjach ruchowych.

Bardzo duży odsetek ran przewlekłych wymaga interwencji chirurgicznej z przeprowadzeniem zabiegu autologicznego przeszczepu skóry. Po leczeniu chirurgicznym fizjoterapia przez cały czas odgrywa istotną rolę w poprawie czynności lokomocyjnych czy sprawności ogólnej pacjenta.

Najczęściej leczenie usprawniające w takich przypadkach obejmuje:

• leczenie ułożeniowe,
• gimnastykę przyłóżkową ze szczególnym uwzględnieniem ćwiczeń stawu skokowego (ćwiczenia w pozycji leżącej, siedzącej),
• ćwiczenia ogólnousprawniające,
• ćwiczenia oddechowe,
• pionizację / naukę czynności lokomocyjnych / naukę chodu,
• edukację pacjenta w zakresie ćwiczeń leczniczych,
• wnioskowanie o zaopatrzenie ortopedyczne.

Czy rehabilitacja ruchowa może być również wdrażana jako profilaktyka ran? Kiedy pacjent powinien zostać na nią skierowany?

– Leczenie usprawniające powinno być wdrażane niezwłocznie po postawieniu diagnozy w przypadku chorób naczyń obwodowych czy cukrzycy i prowadzone systematycznie, a pacjent powinien być edukowany w zakresie postępowania usprawniającego, tak by nie dopuścić do powstania rany przewlekłej lub maksymalnie opóźnić jej czas utworzenia. Lekarz stawiający diagnozę powinien skierować pacjenta do Poradni Rehabilitacyjnej celem prowadzenia leczenia usprawniającego i edukacji.

Jakie efekty przynosi rehabilitacja? Jak wpływa na proces gojenia ran?

– Nieprawidłowa praca pompy mięśniowej łydki występuje choćby u 55% pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną i jest jednym z czynników przyczyniających się, obok zmian skórnych, do rozwoju owrzodzeń żylnych i utrudnionego procesu ich gojenia. Chorzy zaburzają fizjologiczną biomechanikę chodu, eliminując pracę stawu skokowego i mięśnia brzuchatego łydki. Przyczynia się to do powstawania owrzodzeń i upośledzenia ich gojenia, ponieważ brak aktywności w tym zakresie zwiększa nadciśnienie żylne.

Leczenie usprawniające w omawianych schorzeniach wspomaga proces zmniejszenia stanu zapalnego, a co za tym idzie również obniżenia dolegliwości bólowych. Kolejnym zyskiem z prowadzenia ćwiczeń jest poprawa zakresu ruchomości stawowej czy siły mięśniowej. Obserwacje dowodzą, iż systematyczne i nadzorowane ćwiczenia stawu skokowego i mięśnia brzuchatego łydki znacznie poprawiają proces gojenia, a pacjent staje się bardziej samodzielny – często bowiem poprawiają się funkcje lokomocji czy w ogóle funkcja chodu.

Ponadto aktywność fizyczna stymuluje krążenie krwi co poprawia utlenienie i odżywienie tkanek, a więc korzystnie wpływa na procesy regeneracyjne, w tym gojenie. Oczywiście należy również pamiętać, iż proces gojenia zależeć będzie od wielu innych czynników takich jak wiek pacjenta czy choroby współistniejące.

Nadzorowany program ćwiczeń jest również nieoceniony u pacjentów z niedokrwieniem kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy zarostowej tętnic. Powinien on być pierwszoplanowym postępowaniem u pacjentów z chromaniem przestankowym, gdyż może wydłużyć czas jego wystąpienia choćby o 100 metrów, a także w sposób istotny zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Istnieją protokoły ćwiczeń dedykowane poszczególnym jednostkom chorobowym i należy w miarę możliwości pacjenta korzystać chociaż elementów takiego programu.

Jak długo powinna trwać rehabilitacja ruchowa?

– Tak naprawdę rehabilitacja ruchowa w chorobach przewlekłych, a takimi są choroby naczyń obwodowych i cukrzyca, bez/ lub z ranami, powinna trwać już całe życie. Nie oznacza to, iż pacjent stale ma chodzić do pracowni fizjoterapii. Wskazane jest jednak, by był pod nadzorem czy kontrolą okresową fizjoterapeuty w zakresie swojej aktywności fizycznej. Powinien posiadać własny zestaw ćwiczeń, który realizuje systematycznie celem utrzymania jak najlepszej formy fizycznej. Oczywiście kierowana aktywność ruchowa będzie jednym z elementów profilaktyki powstania rany przewlekłej w przebiegu omawianych schorzeń.

W jaki sposób można motywować pacjentów do regularnej rehabilitacji?

– Pacjentów można i trzeba motywować do rehabilitacji przedstawiając im konkretne fakty oraz korzyści, które mogą uzyskać. Każdy przypadek należy traktować indywidualnie, omawiając z pacjentem możliwości poprawy funkcji lokomocji czy zakresu czynności samoobsługi po wdrożeniu odpowiednich ćwiczeń. Nieocenione są treningi marszowe i taka aktywność fizyczna, o ile nie stanowi dla pacjenta dużego kłopotu, powinna być stałym elementem dnia.

Jakie są przeciwwskazania do wprowadzenia rehabilitacji ruchowej u pacjentów z ranami?

– Występowanie rany przewlekłej samo w sobie ogranicza aktywność fizyczną pacjenta, jednak zawsze mogą pojawić się istotne przeciwwskazania do szeroko rozumianego wysiłku fizycznego – choćby zwykłej pionizacji przyłóżkowej. Takimi stanami, w których nie rehabilitujemy pacjentów, jest ciężka niewydolność układu krążenia NYHA IV, niewydolność oddechowa, stany gorączkowe, ciężki stan ogólny chorego czy silne bóle spoczynkowe kończyn w chorobie tętnic obwodowych (krytyczne niedokrwienie kończyn). Oczywiście przeciwwskazań do leczenia usprawniającego jest więcej, jednak w tym przypadku musimy brać pod uwagę fakt, iż samo występowanie rany mocno ogranicza zakres ćwiczeń, ale choćby przy znacznej ilości schorzeń u pacjenta należy starać się, by podtrzymać jego aktywność i dobry stan funkcjonalny.

Jakie są najczęstsze przeszkody w rehabilitacji ruchowej u pacjentów z ranami przewlekłymi? W jaki sposób można pokonać te przeciwności?

– Pojawienie się rany przewlekłej nie dyskwalifikuje pacjenta z procesu usprawniania leczniczego, jednak mocno ogranicza zakres ćwiczeń i często wyklucza wiele zabiegów z zakresu fizykoterapii. Pojawiające lub wzmagające się dolegliwości bólowe ograniczają pacjentów we wszystkich funkcjach ruchowych. Mogą również wystąpić przykurcze stawowe (najczęściej dotyczy to stawu skokowego), czasem deformacje, dochodzi do znacznego osłabienia ogólnej siły mięśniowej wskutek ograniczania aktywności ruchowej. Wszystkie te czynniki mogą stanowić przeszkodę w realizowaniu planu usprawniania ruchowego. Nie można zapominać o psychice pacjenta i chorobach współistniejących, które to nie zawsze sprzyjają rozwijaniu aktywności fizycznej. Dlatego też tak konieczne jest podejście do procesu leczenia w sposób interdyscyplinarny. To co jest „przeszkodą” w planowaniu fizjoterapii może stać się motywacją.

Uzyskanie maksymalnie dobrych efektów leczenia jest możliwe tylko przy współpracy specjalistów wielu dziedzin i pacjenta. w tej chwili medycyna zakłada stałą współpracę specjalistów wielu dziedzin w leczeniu pacjentów i jest to już w wielu ośrodkach standardem.

Czy rehabilitacja w przypadku ran przewlekłych jest popularnym zjawiskiem? Co możemy zrobić, żeby zwiększyć świadomość pacjentów i specjalistów na temat roli rehabilitacji w ranach przewlekłych?

– Uważam, iż w środowiskach zajmujących się ranami przewlekłymi rehabilitacja ruchowa zaczyna być istotnym elementem terapii, natomiast w ośrodkach niewyspecjalizowanych może być to aspekt pomijany, a choćby nieznany. Należy rozpowszechniać wiedzę wśród lekarzy rodzinnych, specjalistów chorób naczyń, pielęgniarek, a także fizjoterapeutów o potrzebie prowadzenia usprawniania ruchowego u osób z chorobami naczyń obwodowych czy cukrzycą. o ile nie będzie świadomości wśród personelu leczącego to na pewno o konieczności rehabilitacji nie dowie się pacjent. Edukacja personelu medycznego jest w tym zakresie bardzo istotna, a kolejne ogniwo to kierowanie, o czym już wspominałam, pacjentów z omawianymi schorzeniami do poradni rehabilitacyjnych.