Wysięk jest naturalnym elementem procesu gojenia się rany. Zapewnia m.in. wilgotne środowisko gojenia, a także wspomaga oczyszczanie rany. Jednak zbyt duża ilość wysięku w ranie może być sygnałem alarmującym. Jak powinien wyglądać wysięk i jak zarządzać nim w ranie?
Autor: dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, ekspertka w dziedzinie leczenia ran
Wysięk jest najważniejszym elementem oceny rany. Wysięk w ranie, która goi się prawidłowo (łożysko różowe lub jasnoczerwone, gładkie i lekko wilgotne, brzegi rany płaskie i nieuszkodzone pokryte naskórkiem) jest przezroczysty, klarowny, bez zapachu, koloru wody w niewielkiej ilości. Każdy inny wygląd rany i wysięku zawsze wymaga interwencji eksperta gojenia ran. Gromadzenie się zapalnego wysięku jest bardzo prawdopodobne w ranach o nieregularnym łożysku, w kieszeniach, zagłębieniach i przetokach. Wysięk w ranie niegojącej się jest drażniący dla ziarniny i otaczającej ranę skóry, może być samodzielnym czynnikiem uszkadzającym tkanki i jest czynnikiem ryzyka rozwoju biofilmu, zaburza ziarninowanie i opóźnia gojenie ran.
Utrzymujący się wysoki poziom wysięku w ranie oznacza nieleczoną patologię tkanek, którą należy znaleźć i usunąć.
Wysięk w ranie – jak wygląda?
W praktyce klinicznej możemy wyróżnić dwa rodzaje wysięku:
- Niskobiałkowy przesięk – płyn śródmiąższowy bez cech zapalnych, który pojawia się w postaci obrzęków obwodowych, głównie kończyn dolnych, np. w zastoinowej niewydolności serca (NYHA I-IV), niewydolności nerek, niewydolności wątroby, a w przypadku uszkodzenia skóry u tych pacjentów, również w ranach. Ciężar adekwatny określający gęstość przesięku wynosi 1,012.
- Wysokobiałkowy wysięk – to płyn o cechach zapalnych, generowany z osocza przez tkanki uszkodzone w wyniku urazu, zabiegu chirurgicznego lub zaburzeń homeostazy organizmu, który poprzez swój skład wywołuje w tkankach klasyczne objawy stanu zapalnego (zaczerwienienie, obrzęk, zwiększoną miejscowo temperaturę i ból oraz zaburzenia funkcji). Ciężar adekwatny określający gęstość wysięku wynosi 1,018 – 1,025.
Obrzęk tkanek i rany jest spowodowany nadmiarem histaminy wydzielanej z uszkodzonych tkanek, a także nadmiarem wysięku, którego układ limfatyczny nie jest w stanie odprowadzić do układu krążenia. Przedłużona reakcja zapalna spowodowana obecnością mediatorów stanu zapalnego (prozapalne cytokiny, wolne rodniki tlenowe, aktywne metaloproteinazy i indukowana/bakteryjna syntaza iNOS tlenku azotu) wywołuje nieszczelność naczyń włosowatych, płyn śródmiąższowy i komórkowy przemieszcza się do otaczającej tkanki, a następnie do łożyska rany.
Poziom wysięku w ranie
Poziom wysięku w łożysku rany jest uzależniony od:
- etiologii rany – duża ilość wysięku pojawia się szczególnie w oparzeniach, owrzodzeniach żylnych i chłonnych, a mały – w owrzodzeniach niedokrwiennych i neuropatycznej stopie cukrzycowej;
- etapu gojenia rany – większy wysięk występuje w fazie zapalnej i wczesnej fazie proliferacyjnej, natomiast mniejszy – w późnej fazie proliferacji;
- wielkości rany – wysięk jest mniejszy w ranach małych, a duży w ranach głębokich;
- stanu rany – wysięk jest mniejszy w ranach gojących się prawidłowo, duży w ranach zakażonych;
Duża ilość wysięku w ranie niegojącej się jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju zakażenia i biofilmu. Wysięk w ranie ostrej u osoby zdrowej i w ranie niegojącej się u osoby chorej przewlekle znacznie się różni. W ranie ostrej wspomaga gojenia, natomiast w ranie przewlekłej powoduje uszkodzenia okalających ranę tkanek zdrowych i przewlekłość gojenia.
Zwiększona produkcja wysięku występuje w przypadku:
- obecności infekcji lub zakażenia,
- długotrwałego siedzenia u chorych z niewydolnością żylną i/lub chłonną naczyń kończyn dolnych,
- brakiem kompresjoterapii w Przewlekłej Niewydolności Żylnej i w niewydolności chłonnej,
Ilość wysięku może się znacznie zwiększyć w:
- oparzeniach: do 5000g/m2/dzień wysięku,
- owrzodzeniach podudzi: od 4000 do 12 000g/m2/dobę,
- ranach nowotworowych: do około 1000ml /dobę.
Ilość wysięku jest zwiększona w ranach miejsc dawczych do przeszczepu, owrzodzeniach w przebiegu RZS i piodermii zgorzelinowej, pogorszenia zastoinowej niewydolności krążenia, w niewydolności nerek lub wątroby skutkujących narastaniem obrzęków obwodowych w ranie ostrej.
| Charakterystyka gojenia rany ostrej i przewlekłej | ||
| Rana ostra | Element wysięku i rany | Rana przewlekła |
| Umiarkowana lub mała | Ilość wysięku | Duża i bardzo duża |
| Wysięk wspomaga gojenie | Proliferacja | Wysięk uniemożliwia gojenie |
| Wysięk nie uszkadza | Skóra wokoło rany | Wysięk uszkadza |
| Nienaruszona | Fibrynonektyna | Zdegradowana |
| Normalny poziom | Elastaza neutrofilów, seryna | Wysoki poziom |
| Niski poziom , nieaktywne | Metaloproteinazy(MMP) | Wysoki poziom, aktywne |
| Obecna | Mitoza fibroblastów | Zmieniona |
| Obecne | Czynniki wzrostu | Nieobecne |
| Nieobecne | Wolne rodniki tlenowe (ROS) i stres oksydacyjny | Wysoki poziom |
| Niezaburzone syntazy cNOS (śródbłonkowa eNOS i neuronalna nNOS), niska i krótkotrwała syntaza indukowalna iNOS | Tlenek azotu/syntazy NOS | Zaburzone lub nieobecne syntazy cNOS, wysoka i długotrwała syntaza iNOS |
| Poziom niższy niż w surowicy | Glukoza | Poziom wyższy niż w surowicy |
| Niższe niż w surowicy | Białko | Wyższe niż w surowicy (utrata do 100g/dobę) |
| Wysięk wspomaga gojenie | Gojenie | Wysięk zaburza lub uniemożliwia gojenie |
| 1,018 – 1,020 | Ciężar wysięku | 1,020-1,025 |
| Obojętny pH7 | Odczyn tkanek i wysięku | Patologiczny zasadowy pH 7,15-8,90 , przy infekcji 9 , przy biofilmie 12 |
Ocena wysięku w ranie
Ocena wysięku jest wysoko subiektywna i powinna być wykonywana zawsze w ten sam sposób. Powinna być przeprowadzana co najmniej co 7 dni i zawsze powinna obejmować ilość, kolor i konsystencję oraz zapach.
Kolor wysięku może być zmieniony przez zastosowane opatrunki, np. szaro-niebieski kolor pozostawiają opatrunki zawierające srebro, a brązowy – przez opatrunki zawierające jod lub inny zależnie od bakterii kolonizujących ranę.
Zwiększona lepkość (gęstość) wysięku w ranach przewlekłych jest spowodowana obecnością leukocytów, makrofagów, albuminy i szczątków komórkowych.
Zapach wysięku zależy od rodzaju bakterii kolonizujących ranę. Wysięk posiada zapach w przypadku zakażenia bakteriami beztlenowymi i/lub jelitowymi, z kolei zapach amoniaku pozostawia bakteria Proteus, a zapach octowy, siarkowy, mlekowy, masłowy – pozostawiają bakterie beztlenowe; zapach jaśminu powoduje Pseudomonas aeruginosa. Przykry zapach może być również pozostałością niektórych opatrunków.
Do oceny zapachu i ilości wysięku można wykorzystać skalę VAS lub stan opatrunku przy zmianie:
| Ocena wysięku na podstawie stanu opatrunku | ||
| 1 | pełne gojenie | opatrunki można zmieniać choćby co 7 dni, ilość wysięku mała |
| 2 | częściowe gojenie | opatrunki muszą być zmieniane 2-3 razy w tygodniu, ilość wysięku umiarkowana |
| 3 | Brak gojenia | zmiana opatrunku chłonnego konieczna co 12-24 godziny, ilość wysięku duża |
| Ilość wysięku | |
| Objętość wysięku | Ocena |
| Brak | Tkanki rany i opatrunek suche |
| Skąpy | Tkanki rany lekko wilgotne, ale wysięk obejmuje <25% opatrunku |
| Mały | Tkanki rany wilgotne ; wilgoć jest równomiernie rozłożona ranie ; wysięk obejmuje 25% opatrunku. |
| Umiarkowany | Tkanki rany wilgotne ; drenaż może, ale nie musi być równomiernie rozłożony w ranie; wysięk obejmuje 25-75% opatrunku. |
| Obfity | Tkanki rany mokre ; wysięk zalega w łożysku i obejmuje >75% opatrunku lub opatrunek przecieka |
| Kolor wysięku | Konsystencja | Charakterystyka |
| Surowiczy/fizjologiczny | Rzadki/ wodnisty | Przezroczysty/wodojasny lub słomkowy do bursztynowego, ale kolor bursztynowy może oznaczać obecność S.aureus |
| Surowiczo-krwisty | Rzadki/ wodnisty | Różowy do jasnoczerwonego, przezroczysty , może oznaczać uszkodzenie naczyń włosowatych , może być spowodowany intensywnym oczyszczaniem mechanicznym |
| Krwisty | Gęsty /lepki | Czerwony, nieprzezroczysty oznacza obecność erytrocytów, może oznaczać także przywieranie opatrunku do łożyska rany i uszkodzenie łożyska |
| Mętny | Gęsty/ lepki | Mlecznobiały do kremowo-kawowego zawiera – krwinki białe i bakterie, oznacza zakażenie |
| Włóknikowy | Rzadki /wodnisty | Zawiera włókna fibryny , może oznaczać infekcję |
| Suche włókna | Oznacza odwodnienie, niedożywienie lub zakażenie | |
| Ropno-krwisty | Gęsty / lepki | Mieszanka ropy i krwi oznacza zakażenie |
| Ropny | Gęsty /lepki | Opalizujący żółty do brązowego zawiera bakterie i/lub śluz , żółty oznacza bakterie S.aureus, brązowy -bakterie jelitowe, zielonkawy lub zielono-niebieski(cyjan) oznacza obecność bakterii P.aeruginosa, może także oznaczać upłynnioną tkankę nekrotyczną |
| Zapach wysięku | ||
| Ocena | TELER | |
| +++++ | 0 | Zapach jest wyczuwalny w domu / klinice / na oddziale |
| ++++ | 1 | Zapach jest wyczuwalny na długość ramienia od pacjenta |
| +++ | 2 | Zapach jest wyczuwalny w pobliżu pacjenta |
| ++ | 3 | Zapach jest wyczuwalny na długość ręki |
| + | 4 | Zapach jest wyczuwalny tylko przez pacjenta |
| brak | 5 | Brak zapachu |
Zarządzanie wysiękiem w ranie
Zachowanie równowagi ilości wysięku w ranie jest trudne i nie zawsze oczywiste. Utrzymanie wysięku jest zależne od stanu rany i jej etiologii:
- rany zakażone – redukcja infekcji przez adekwatny dla głębokości rany dobór związków przeciwdrobnoustrojowych w tym antyseptyków (PHMB, Octenidyna, PVP-I), podchlorynów (nisko <60ppm lub wysoko stężonych>60ppm) i/lub substancji przeciwdrobnoustrojowych (miód medyczny, maść z żywicy, kompleks jodu) oraz opatrunków przeciwdrobnoustrojowych (związki srebra, chitozan, tlenek miedzi, kadeksomer jodu);
- rany nowotworowe – wysoko skuteczna izolacja wysięku poprzez adekwatny dobór preparatów i opatrunków (także off label), pamiętając, iż część opatrunków wspomagających proliferację tkanek, a także niewystarczająco izolowany wysięk, mogą powodować rozwój nowotworu w łożysku rany;
- oparzenia – przyczyną dużej ilości wysięku jest duża utrata białka (0,2 g białka/ kg m.c./dobę) i spadek ciśnienia osmotycznego, więc konieczne jest uzupełnianie niedoborów pokarmowych i dobór atraumatycznych opatrunków chłonnych oraz związków przeciwdrobnoustrojowych zabezpieczających przed rozwojem zakażenia;
- owrzodzenia żylne – wysięk spowodowany jest głównie zastojem krwi i poza adekwatnym do stanu leczenia owrzodzenia, zawsze wymaga zastosowania kompresjoterapii systemowej zależnej od wskaźnika ABI i/lub TBI lub badania tętna;
- rany pokryte martwicą rozpływną – szybkie i skuteczne oczyszczanie z nekrozy.
Innym problemem w utrzymaniu balansu wilgoci jest brak lub mała ilość wysięku, które zawsze należy zróżnicować z odwodnieniem, spadkiem ciśnienia krwi i niedożywieniem oraz dostarczyć wilgoć do tkanek stosując opatrunki nawilżające i/lub żele aktywne i /lub miody medyczne.
Piśmiennictwo
Cutting K.F. Wound exudate: composition and functions. British Journal of Community Nursing · February 2003 DOI: 10.12968/bjcn.2003.8.Sup3.11577 · Source: PubMed
Davies P. Exudate assessment and management. Wound Care, September 2012pp18-24
Davies, Harding, Nichols E. Wound assessment part 2: exudate. Wound Essentials 2016;11( 1):36-41
Dowsett C., Münter K.Ch, Bain K., Bain M. Closing the gap between the evidence and clinical practice — a consensus report on exudate management. Wounds International 2020 | Vol 11 Issue 3 pp64-68
Ellis M. Effective exudate management and the Eclypse® dressing range. Wund Care. JCN 2015, Vol 29, No 6: 29-33
Folestad A., Brian Gilchrist B., Harding K. et al. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principles of best practice: Wound exudate and the role of dressings. A consensus document. London: MEP Ltd, 2007.
Harding K.,Carville K.,Chadwick P.,Moore Z.,Nicodème M.,Percival S.L.,Romanelli M.,Schultz G.,Tariq G. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Wound exudate: effective assessment and management Wounds International, 2019
McIntosh C., Ivory J.D., Gethin G. Managing wound exudate in diabetic foot ulcers. The Diabetic Foot Journal Vol 22 No 1 2019
Nichols E. Wound assessment part 2: exudate. Wound Essentials 2016, Vol 11 No 1 pp36-41
White R., Cutting K.F. Modern exudate management: a review of wound treatments. http://www.worldwidewounds.com/2006/september/White/Modern-Exudate-Mgt.html
Wiegand C., Tittelbach J., Hipler U-Ch., Elsner P. Clinical efficacy of dressings for treatment of heavily exuding chronic wounds. Chronic Wound Care Management and Research 2015:2 101–111
