Opieka koordynowana w przychodniach Podstawowej Opieki Zdrowotnej to coś, o czym pacjenci z chorobami przewlekłymi, szczególnie wieloma, przez lata mogli w Polsce tylko pomarzyć. Z plikiem papierowych albo wirtualnych skierowań, musieli rozpoczynać długą wędrówkę od specjalisty do specjalisty, od przychodni do przychodni. Bo np. kardiolog przyjmował w jednej placówce, za miesiąc, a diabetolog w innej części miasta, za rok. W dodatku na konsultację pacjent powinien przynieść ze sobą wyniki badań, z których tylko część mógł zrobić w rejonowej przychodni. Teraz to wszystko chorzy w połowie przychodni POZ w Polsce mają w jednym miejscu.
Panie doktorze, opiekę koordynowaną w placówkach POZ, czyli podstawowej opieki zdrowotnej wprowadzono 1 października 2022 r. Jak ocenia pan ten programem po ponad dwóch latach działania?
Lekarz Filip Pawliczak: Jak na tak krótki dość czas, jaki upłynął od wdrożenia, opieka koordynowana w POZ, działa dobrze. W ciągu 2,5 roku do programu weszło około 50 procent placówek i wiele z nich realizuje wszystkie ścieżki albo wybrane.
W ramach nowego modelu lekarz POZ współpracuje z lekarzami specjalistami oraz z dietetykiem i pielęgniarką w zakresie profilaktyki, diagnozowania i leczenia pacjenta w wybranych chorobach z dziedziny kardiologii, diabetologii, endokrynologii, pulmonologii oraz nefrologii.
Czy wszystkie przychodnie POZ są zobligowane do wprowadzenia opieki koordynowanej?
Wprowadzenie tego rozwiązania jest dobrowolne. Zainteresowana placówka musi wystąpić z wnioskiem o rozszerzenie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia o usługi związane z opieką koordynowaną i podpisać stosowny aneks.
Połowa placówek to zrobiła. Co z pozostałymi – dlaczego nie skorzystały z takiej możliwości?
Placówki, które jeszcze nie przystąpiły do programu to te, które są mniej do niej przekonane, m.in. ze względów logistycznych, ograniczonej liczby lekarzy specjalistów, ograniczonych możliwości finansowych czy organizacyjnych. Część POZ-ów to niewielkie placówki i z powodu małej liczby personelu trudniej im wdrożyć taki program.
Aby wejść do opieki koordynowanej, konieczne jest przygotowanie postępowania konkursowego, co wiąże się często z zatrudnieniem dodatkowych osób – dietetyka, koordynatora oraz zmierzenie się z nadmierną biurokracją związaną z rozliczaniem takiej opieki.
Placówki z opieką koordynowaną muszą zatrudnić też lekarzy specjalistów na etacie?
Niekoniecznie. Lekarze w ramach opieki koordynowanej mogą pracować w danym podmiocie POZ, ale nierzadko mają swoje prywatne gabinety i podpisują po prostu umowę z danym POZ-em jako podwykonawcy. Wszystko zależy od organizacji i lokalizacji placówek.
Funkcjonowanie placówki, która oferuje opiekę koordynowaną, wiąże się też chyba z tym, iż pacjenci mogą zrobić w niej dodatkowe badania. Kto za to płaci?
Placówki, które wchodzą do programu planu opieki koordynowanej, dostają podwyższony budżet, z którego mogą realizować świadczenia, takie jak badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne, które posłużą lekarzowi POZ, (czyli lekarzowi prowadzącemu), do podsumowania przebiegu diagnostyki i do leczenia pacjenta.
Jakie badania diagnostyczne może wykonać placówka, która zdecyduje się przystąpić do programu opieki koordynowanej?
To między innymi holter EKG i RR (do pomiaru ciśnienia tętniczego), echo serca, USG Doppler tętnic szyjnych czy naczyń kończyn dolnych, próba wysiłkowa, angio-TK tętnic wieńcowych, spirometria, biopsja tarczycy i dodatkowe badania laboratoryjne.
Jakie są najważniejsze korzyści opieki koordynowanej dla pacjentów?
Pacjenci przewlekle chorzy mają zapewnione kompleksowe wsparcie i szybszy dostęp do opieki medycznej. Mogą skorzystać z rozszerzonej listy badań diagnostycznych zleconych przez lekarza POZ, a w kolejce do lekarza – konsultanta „ustawiają się” tylko pacjenci danej placówki. dla wszystkich opracowywany jest Indywidualny Plan Opieki Medycznej, a nad jego realizacją czuwa koordynator. Dzięki temu dostępność do świadczeń jest dużo szybsza.
Jak bardzo poprawia się czas oczekiwania?
Dzięki temu, iż poszczególne badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne powinny być wykonane w ciągu trzech miesięcy, czas oczekiwania skraca się z kilku miesięcy do maksymalnie kilku tygodni. Potwierdziło to badanie przeprowadzone przez Fundację „My Pacjenci”.
Czy w takim wykonywanie jak największej ilości badań w ramach POZ, najlepiej we wszystkich, a nie tylko w połowie z nich, to idealny kierunek?
Opieką koordynowaną w POZ mają zostać docelowo objęci wszyscy pacjenci w Polsce. Tak by było idealnie. Dlatego do programu powinny przystąpić wszystkie placówki POZ w kraju, zachęcane rozwiązaniami, które to ułatwiają. Te placówki, które weszły do opieki koordynowanej i ją realizują, nie wycofują się z niej, są zadowolone. Satysfakcja dla pacjentów jest duża, a program ogromnie rozszerza możliwości diagnostyczne lekarza POZ. To przełomowe rozwiązanie – zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy.
A jak to wygląda w praktyce – na co w ramach opieki koordynowanej pacjenci czekają najkrócej, a co wciąż jest problemem i tzw. wąskim gardłem?
Na badania wymagające kontaktu ze specjalistą zwykle czeka się krótko. To zależy od tego, ile razy w danym POZ w ciągu miesiąca dostępny jest specjalista.
W placówkach, w których pomagam w zakresie kardiologicznym, na badania holterowskie czeka się maksymalnie około miesiąca, ale tam, gdzie jest większy zasób kardiologów, albo mniejsza populacja pacjentów, czas oczekiwania może być jeszcze krótszy.
A jak to się ma w porównaniu do Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej, czyli AOS, która jest od dawna i w ramach której pacjenci otrzymują specjalistyczne świadczenia medyczne bez konieczności hospitalizacji?
W Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej na konsultację specjalisty czeka się znacznie dłużej. Także dlatego, iż na pierwszej wizycie w ramach AOS dostaje się skierowanie na badania, a w opiece koordynowanej do specjalisty idzie się z gotowymi wynikami badań, które zostały wcześniej zrobione. Pacjent jest więc zaopiekowany już od pierwszej wizyty u lekarza.
Opieka koordynowana w porównaniu z AOS oszczędza czas, ale i pieniądze, bo wycena procedur w POZ jest niższa niż w AOS. I na przykład za badania holter EKG średnio NFZ płaci 60 zł mniej niż w przypadku trybu ambulatoryjnego.
To są gigantyczne kwoty w skali kraju. Oczywiście, jeżeli jest pilna potrzeba wykonania pogłębionej diagnostyki, wystawia się skierowanie do poradni specjalistycznej czy do szpitala, ale z mojego dwuletniego doświadczenia wynika, iż wymaga tego zaledwie pięć procent pacjentów.
Mimo iż wprowadzenie opieki koordynowanej miało skrócić kolejki do specjalistów w Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej, właśnie dzięki temu, lekarze rodzinni mogą prowadzić leczenie wielu chorób przewlekłych w ramach POZ, to jak wynika ze sprawozdań Narodowego Funduszu Zdrowia – średni czas oczekiwania pacjentów na wizytę stale w Polsce rośnie. Dlaczego?
Opieka koordynowana dotyczy pacjentów ze zdiagnozowaną konkretną chorobą przewlekłą albo z jej podejrzeniem, ale takich, którzy nie mają zaostrzenia wymagającego hospitalizacji – potrzebują jedynie regularnych badań.
Tacy pacjenci, zaopiekowani w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej nie wydłużają kolejek w Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej.
Natomiast placówki AOS działają zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Zdrowia, według których, o ile nie przyjmą odpowiednio dużo pacjentów pierwszorazowych, będą miały „obcięte” finansowanie. Dlatego robią wszystko, by jak najwięcej pacjentów pozyskać, jednocześnie spychają na dalszy plan pacjentów, którzy przychodzą do specjalisty po raz kolejny.
A co w programie opieki koordynowanej wciąż wymaga poprawy?
Istnieje szereg problemów z jej wdrożeniem, które wpływają na coraz niższą dynamikę wzrostu przyłączania się kolejnych placówek do opieki koordynowanej. Brakuje rozwiązań, które przemówiłyby do nieprzekonanych.
Potrzebne są pieniądze (na sprzęt i na wynagrodzenia dla lekarzy), ponieważ budżet na opiekę koordynowaną nie jest zwiększany.
Brak stabilności finansowania ochrony zdrowia przekłada się na opóźnienia z regulowaniem zobowiązań przez płatnika publicznego, czyli NFZ. Niektóre placówki POZ nie uzyskały należnych środków. Te wszystkie przeszkody zniechęcają niektóre placówki POZ do przystąpienia do programu opieki koordynowanej.
A co jest największą zachętą dla POZ-ów?
Dla tych placówek POZ, które weszły do opieki koordynowanej lub zamierzają to zrobić, zachętą jest z pewnością dotacja w ramach programu FENIKS.
To program Fundusze Europejskie na Infrastrukturę, Klimat, Środowisko 2021-2027, w ramach którego przychodnie POZ mogą ubiegać się o dofinansowanie m.in. zakupu sprzętu medycznego, cyfryzacji i rozwoju opieki koordynowanej. Jak duże jest zainteresowanie tym programem?
NFZ ogłosił w lutym 2025 r. listę placówek, które otrzymają środki na zakup sprzętu diagnostycznego, którego nie miały, a który jest wymagany do podpisania aneksu umowy zawartej z NFZ umożliwiającej realizację opieki koordynowanej. Zainteresowanie pozyskaniem takiego wsparcia było tak duże, iż już w pierwszym naborze Ministerstwo Zdrowia i NFZ ponad trzykrotnie zwiększyły pulę dostępnych środków – do blisko 700 mln zł.
Pana zdaniem publiczne dane są wystarczające, by móc ocenić, czy wprowadzenie opieki koordynowanej przełożyło się na jakość opieki nad pacjentami? Część ekspertów ma wątpliwości. Wspomniał Pan, iż w ramach opieki koordynowanej w POZ czas oczekiwania na wizytę u specjalisty i na badania się skrócił, ale w każdej placówce może to być różna ilość dni. Danych, które pokazałyby statystyki na poziomie ogólnopolskim chyba brak?
Mamy w Polsce wiele różnego rodzaju programów, ale one nie są spójne. Tak jest i w tym przypadku. Nie ma nadrzędnego systemu koordynacji i wymiany informacji, brak jest też nadzoru. Brakuje mierników efektywności wdrożonego rozwiązania.
Wiemy, jak opieka koordynowana przebiega w poszczególnych placówkach, ale globalnie nikt nie monitoruje realnych korzyści dla pacjentów, dotyczących np. tego, o ile skrócił się czas oczekiwania na badania, na ile poprawiła dostępność do leczenia, a na ile stan zdrowia pacjentów czy przestrzeganie zaleceń lekarskich. A także tego, jakie to przyniosło oszczędności dla systemu.
A przecież to wszystko powinno być wyliczone: jak zmniejsza się liczba hospitalizacji z powodu zaostrzeń chorób przewlekłych, liczba wystawionych skierowań do AOS, ilość zgonów z powodu chorób przewlekłych w populacji pacjentów w danym POZ, który przystąpił do programu. I jaki jest poziom satysfakcji wśród pacjentów — czy ona rośnie i jak skraca się czas oczekiwania w kolejce do lekarzy specjalistów. Nikt o tym nie myśli i wniosków na razie nie ma.
A po jakim czasie od wdrożenia programu opieki koordynowanej powinien przyjść czas na takie podsumowania i ocenę?
W systemach wdrożeniowych efekty powinny być oceniane po pięciu latach działania. Bo w pierwszych dwóch latach koszty dla systemu rosną, a dopiero potem się wypłaszczają lub obniżają.
Natomiast niektóre efekty zdrowotne opieki koordynowanej można byłoby już teraz ocenić. Mamy bowiem obserwacje, zwłaszcza w przypadku ciężko chorych pacjentów. Pewne interwencje u nich mogą przynieść krótkoterminowo wnioski.
Brakuje kompleksowych rozwiązań, które ułatwiłyby pracę lekarzom, oszczędziły ich czas i pozwoliły skupić się na leczeniu, a nie na organizacyjnej szamotaninie. Doskonale przygotowany system powinien ułatwiać poruszanie się w gąszczu informacji i wyławiać z nich kwintesencję. Dla dobra pacjentów.
* Filip Pawliczak, lekarz specjalista chorób wewnętrznych, w trakcie specjalizacji z kardiologii, Sekretarz Okręgowej Izby Lekarskiej w Łodzi i członek Naczelnej Izby Lekarskiej.
