Leczenie raka piersi bardzo często nie kończy się w momencie zakończenia operacji, radioterapii czy chemioterapii. Dla wielu pacjentek dopiero wtedy zaczyna się kolejny etap: powrót do sprawności, oswajanie zmienionego ciała i praca z powikłaniami, które mogą wpływać na codzienne funkcjonowanie.
Jednym z takich powikłań jest obrzęk limfatyczny kończyny górnej. Może pojawić się po operacji w obrębie piersi, po usunięciu części węzłów chłonnych, po radioterapii lub jako efekt nakładania się kilku elementów leczenia onkologicznego.
W tym artykule opisujemy przypadek pacjentki po leczeniu raka piersi, u której fizjoterapia onkologiczna obejmowała nie tylko terapię obrzęku limfatycznego, ale również pracę z objawami autonomicznymi, napięciem powięziowym i zaburzeniami czucia.
Pacjentka po leczeniu raka piersi – punkt wyjścia
Do terapii zgłosiła się 45-letnia, aktywna fizycznie pacjentka po leczeniu systemowym raka piersi prawej.
W historii leczenia znajdowały się:
- operacja oszczędzająca piersi prawej,
- wyłuszczenie zmiany nowotworowej,
- częściowa limfadenektomia,
- radioterapia obejmująca obszar po stronie prawej,
- chemioterapia.
Pacjentka była aktywna, świadoma swojego ciała i zmotywowana do pracy. Mimo to objawy po leczeniu znacząco wpływały na jej komfort i funkcjonowanie.
Najbardziej widocznym problemem był obrzęk limfatyczny prawej kończyny górnej. Towarzyszyły mu zaburzenia czucia w okolicy pachowej prawej, zaburzenia czucia kończyny górnej prawej oraz zmiany termoregulacji.
Obrzęk limfatyczny kończyny górnej – nie tylko „większa ręka”
W badaniu klinicznym najbardziej wyraźna zmiana dotyczyła obrzęku limfatycznego kończyny górnej prawej. Obrzęk obejmował dolną część ramienia, przedramię oraz część grzbietową ręki.
W tkankach wyczuwalna była duża ilość blizn białkowych oraz ultrafiltratu. To ważne, ponieważ w zaawansowanej terapii obrzęku limfatycznego nie chodzi wyłącznie o zmniejszenie objętości kończyny. Istotna jest również poprawa konsystencji tkanek, ich elastyczności oraz umiejętności odpływu płynu limfatycznego.
Pacjentka zgłaszała także objawy, które wskazywały na udział układu autonomicznego:
- mrowienie,
- ból,
- zaburzenia potliwości,
- zaburzenia termoregulacji,
- zmienione czucie w obrębie kończyny górnej prawej.
W obrazie klinicznym brano pod uwagę między innymi podrażnienie struktur układu współczulnego, w tym okolicy zwoju gwiaździstego.
Dlaczego po leczeniu raka piersi pojawia się obrzęk limfatyczny?
Obrzęk limfatyczny po leczeniu raka piersi może być konsekwencją usunięcia części węzłów chłonnych, radioterapii oraz zmian w obrębie tkanek po leczeniu operacyjnym.
Układ limfatyczny działa jak sieć odprowadzająca płyn, produkty przemiany materii i białka z przestrzeni międzykomórkowej. o ile część tej sieci zostaje uszkodzona, przecięta lub przeciążona, odpływ chłonki może być utrudniony.
W przypadku tej pacjentki znaczenie miały przede wszystkim:
- częściowa limfadenektomia,
- radioterapia,
- zmiany napięciowe w obrębie klatki piersiowej i obręczy barkowej,
- możliwe podrażnienie układu współczulnego,
- zmiany powięziowe po leczeniu onkologicznym.
Dlatego terapia nie mogła ograniczać się wyłącznie do manualnego drenażu limfatycznego. Konieczne było spojrzenie szerzej.
Diagnostyka w fizjoterapii onkologicznej
Przed rozpoczęciem terapii przeprowadzono szczegółowy wywiad, testy diagnostyczne oraz badanie palpacyjne. Oceniano między innymi wzorce napięciowe obejmujące:
- odcinek szyjny kręgosłupa,
- odcinek piersiowy,
- obręcz barkową,
- przeponę,
- prawą kończynę górną,
- tkanki klatki piersiowej,
- okolice poddane leczeniu operacyjnemu i radioterapii.
Taka diagnostyka jest kluczowa, ponieważ w fizjoterapii onkologicznej objaw rzadko funkcjonuje w izolacji. Obrzęk może być związany nie tylko z układem limfatycznym, ale również z napięciem powięziowym, ustawieniem obręczy barkowej, ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej, pracą przepony czy reakcjami autonomicznymi.
Plan terapii obrzęku limfatycznego
Plan terapeutyczny został dobrany indywidualnie do stanu pacjentki. Uwzględniał zarówno komponent limfatyczny, jak i napięciowy oraz autonomiczny.
W terapii zastosowano:
1. Normalizację napięcia w obszarze Th1–Th2
Praca obejmowała techniki wpływające na napięcie w rejonie związanym z układem współczulnym. Celem było wyciszenie objawów autonomicznych, takich jak zaburzenia potliwości, mrowienie, ból i zmiany termoregulacji.
2. Pracę z powięzią podobojczykową
Okolica podobojczykowa ma duże znaczenie w kontekście odpływu limfy z kończyny górnej. Nadmierne napięcie w tym obszarze może utrudniać swobodny przepływ płynów i wpływać na mechanikę obręczy barkowej.
3. Pracę z tkankami w odcinku piersiowym
Zastosowano techniki wpływające na konsystencję powięzi w rejonie górnego odcinka piersiowego. Celem było poprawienie elastyczności tkanek oraz zmniejszenie ograniczeń po stronie leczonej.
4. Technikę zwiększające elastyczność struktur piersi
W terapii uwzględniono również pracę z więzadłami Coopera oraz tkankami gruczołu piersiowego. Po leczeniu operacyjnym i radioterapii tkanki mogą tracić elastyczność, co wpływa na komfort, ruchomość i napięcie okolicznych struktur.
5. Pracę z mięśniem piersiowym większym i mniejszym
Mięśnie piersiowe mają duże znaczenie dla ustawienia obręczy barkowej, napięcia w obrębie klatki piersiowej oraz funkcji kończyny górnej. Ich nadmierne napięcie może ograniczać ruch i wpływać na odpływ limfatyczny.
6. Terapię obrzęku i pracę z bliznami białkowymi
Ważnym elementem była terapia ukierunkowana na zmianę konsystencji tkanek objętych obrzękiem. Celem było rozluźnienie blizn białkowych i przemodelowanie obrzęku z postaci bardziej żelowej w kierunku bardziej płynnej.
7. Manualny drenaż limfatyczny
Zastosowano manualny drenaż limfatyczny kierujący płyn limfatyczny drogą nadobojczykową. Drenaż był częścią szerszego planu terapii, a nie jedyną metodą pracy.
8. Kompresjoterapię kończyny górnej
Wprowadzono kompresjoterapię całej prawej kończyny górnej. Kompresja jest jednym z kluczowych elementów postępowania w obrzęku limfatycznym, szczególnie w fazie utrwalania efektów terapii.
Efekty po 6 tygodniach fizjoterapii
Po sześciu tygodniach terapii uzyskano wyraźną zmianę konsystencji tkanek oraz redukcję obrzęku limfatycznego o około 65%.
Pacjentka przeszła następnie do fazy podtrzymującej z zastosowaniem kompresji płaskodzianej.
Co szczególnie istotne, objawy autonomiczne wycofały się po sześciu tygodniach pracy. Pozostał jedynie lekki deficyt siły mięśniowej w porównaniu prawej kończyny górnej do lewej, co wymagało dalszej pracy funkcjonalnej.
Co pokazuje ten przypadek?
Ten przypadek bardzo dobrze pokazuje, iż fizjoterapia po leczeniu raka piersi nie powinna ograniczać się wyłącznie do ćwiczeń zakresu ruchu lub klasycznego drenażu.
U pacjentki objawy wynikały z leczenia systemowego i obejmowały kilka poziomów:
- układ limfatyczny,
- układ powięziowy,
- układ nerwowy,
- układ autonomiczny,
- tkanki po operacji i radioterapii,
- funkcję kończyny górnej.
Dlatego skuteczna rehabilitacja onkologiczna wymaga dokładnej diagnostyki i umiejętności łączenia różnych narzędzi terapeutycznych.
Fizjoterapia onkologiczna wymaga interdyscyplinarnego myślenia
Praca z pacjentem po leczeniu nowotworowym wymaga wiedzy, uważności i bardzo dobrego rozumienia procesów zachodzących w tkankach. Fizjoterapeuta musi wiedzieć, kiedy zastosować drenaż limfatyczny, kiedy kompresję, kiedy pracować z powięzią, a kiedy zwrócić uwagę na objawy autonomiczne lub konieczność konsultacji z lekarzem.
Jeśli chcesz pogłębić wiedzę w tym obszarze, sprawdź szkolenie: Akademia onkologiczna – interdyscyplinarna fizjoterapia w onkologii.
To szkolenie dla fizjoterapeutów, którzy chcą pracować z pacjentami onkologicznymi bez schematów – z większą pewnością kliniczną, lepszą diagnostyką i szerszym spojrzeniem na ciało po leczeniu nowotworowym.
Podsumowanie
Obrzęk limfatyczny po leczeniu raka piersi to nie tylko problem estetyczny czy objętościowy. To zaburzenie, które może wpływać na czucie, komfort, siłę, ruchomość i codzienne funkcjonowanie pacjentki.
W opisanym przypadku połączenie terapii obrzęku limfatycznego, pracy powięziowej, technik normalizujących napięcie układu autonomicznego, manualnego drenażu limfatycznego i kompresjoterapii przyniosło wyraźną poprawę.
To przykład, jak ważna jest dobrze zaplanowana, interdyscyplinarna fizjoterapia onkologiczna.
