Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) powstała z myślą o osobach doświadczających nasilonej dysregulacji emocji, jednak coraz częściej zwraca uwagę specjalistów pracujących z ADHD. Nie bez powodu. W przeciwieństwie do podejść skupionych głównie na zmianie sposobu myślenia, DBT koncentruje się na rozwijaniu konkretnych umiejętności samoregulacji, kontroli impulsów i radzenia sobie z napięciem.
DBT odpowiada na mechanizmy leżące u podstaw ADHD
Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) została opracowana przez Marshę Linehan z myślą o osobach doświadczających nasilonej dysregulacji emocji. Z czasem jej skuteczność zaczęto wykorzystywać również w pracy z pacjentami z innymi trudnościami związanymi z kontrolą emocji i zachowania, w tym z ADHD.
Model teoretyczny DBT oraz rozwijane w jej ramach umiejętności w wielu aspektach odpowiadają na mechanizmy obserwowane u osób z ADHD. Terapia ta kładzie szczególny nacisk na naukę regulowania emocji, ograniczanie zachowań impulsywnych, zwiększanie tolerancji na dyskomfort psychiczny oraz rozwijanie uważności na własne doświadczenia.
W przeciwieństwie do podejść koncentrujących się przede wszystkim na zmianie sposobu myślenia (problemach poznawczych) DBT dużą wagę przywiązuje do systematycznego treningu konkretnych umiejętności. Zakłada, iż trwała zmiana zachowania jest efektem wielokrotnego ćwiczenia nowych strategii radzenia sobie oraz odpowiedniego kształtowania środowiska wzmacniającego pożądane zachowania. Takie podejście wydaje się szczególnie trafne w ADHD, ponieważ odnosi się bezpośrednio do obszarów funkcjonowania, które często sprawiają największe trudności: regulacji emocji, kontroli impulsów, radzenia sobie z napięciem oraz uczenia się na podstawie konsekwencji własnych działań.
Terapia w ADHD bez efektów? ADHD wymaga innego podejścia
– W pracy z osobami z ADHD terapeuci często napotykają pewien paradoks. Pacjent dobrze rozumie swoje trudności, potrafi wskazać błędy w swoim postępowaniu, przewidzieć ich konsekwencje, a choćby zaproponować skuteczne rozwiązania. To jednak nie zawsze przekłada się na trwałą zmianę zachowania – mówi dr hab. n. med. Jarosław Jóźwiak, psychiatra i specjalista ADHD.
Wiele osób z ADHD wykazuje wysoki poziom samoświadomości. Doskonale zdaje sobie sprawę z tego, co utrudnia im funkcjonowanie i co – teoretycznie – mogłoby im pomóc. Problem polega jednak na tym, że umiejętność wglądu w siebie czy wiedza nie wystarczają do skutecznego wdrożenia zmian. Mimo kolejnych rozmów, analiz, interwencji terapeutycznych, nie następuje poprawa funkcjonowania. Wówczas nie trudno o frustrację, poczucie stagnacji i znalezienia się w martwym punkcie.
W tej sytuacji pacjent z ADHD często zaczyna wyciągać krzywdzące wnioski na swój temat, np. uznaje, iż jest leniwy, ma słabą wolę lub po prostu nie potrafi odpowiednio wykorzystać otrzymywanej pomocy. Tymczasem trudność zmiany nie wynika z braku motywacji ani niewystarczającego zaangażowania. Jej źródłem są odmienne mechanizmy samoregulacji charakterystyczne dla ADHD, które nie zostały zaopiekowane.
Osoby z ADHD często wiedzą, co powinny zrobić, ale mają trudność z wdrożeniem tej wiedzy we właściwym momencie. Dlatego sama świadomość problemu nie zawsze wystarcza do zmiany zachowania.
W metaanalizie przeprowadzonej przez Willcutta i współpracowników wykazano, iż osoby z ADHD częściej doświadczają trudności związanych z hamowaniem reakcji, pamięcią roboczą oraz kontrolą poznawczą (Willcutt et al., 2005). Deficyty te utrudniają wykorzystywanie wiedzy i świadomych strategii w sytuacjach wymagających szybkiego działania lub samokontroli.
Badania wskazują także, iż osoby z ADHD inaczej reagują na nagrody i konsekwencje swoich działań (Sonuga-Barke, 2002; Luman, 2010). Są bardziej wrażliwe na natychmiastowe bodźce i korzyści, natomiast odroczone nagrody mają dla nich znacznie mniejszą wartość motywacyjną. W praktyce oznacza to, iż argumenty odwołujące się do pozytywnych acz odległych skutków, takie jak „to zaprocentuje w przyszłości” czy „warto się przemęczyć dla efektu”, często nie stanowią wystarczającego wsparcia dla samoregulacji.
Z tego powodu osoby z ADHD zwykle lepiej funkcjonują w środowisku zapewniającym jasną strukturę, konkretne wskazówki oraz możliwie szybkie informacje zwrotne. Skuteczne interwencje terapeutyczne opierają się często na dzieleniu zadań na mniejsze etapy, stosowaniu bezpośrednich komunikatów oraz wzmacnianiu pożądanych zachowań w sposób natychmiastowy i przewidywalny. To właśnie dlatego podejścia behawioralne, takie jak DBT, mogą stanowić cenne uzupełnienie tradycyjnych metod terapeutycznych stosowanych w ADHD.
Skuteczna pomoc w ADHD nie ogranicza się do zwiększania świadomości problemu. Obejmuje rozwijanie konkretnych umiejętności, które pozwalają przekładać wiedzę na działanie.
Dlaczego DBT jest skuteczne w ADHD?
Wiemy już, iż ADHD nie dotyczy wyłącznie deficytu uwagi. Zdaniem wielu badaczy, w tym Russella Barkley’a, w ADHD kluczową rolę odgrywa problem samoregulacji wynikający z trudności w hamowaniu reakcji (Barkley, 1997). Wpływa on m.in. na zdolność kontrolowania emocji, odraczania gratyfikacji, przewidywania konsekwencji własnych działań oraz kierowania zachowaniem w stronę realizacji długoterminowych celów. Barkley określa więc ADHD jako zaburzenie funkcji wykonawczych.
Z tej perspektywy impulsywność nie jest jedynie tendencją do podejmowania pochopnych decyzji. Obejmuje również trudność w zatrzymaniu automatycznej reakcji emocjonalnej, wytrzymaniu napięcia czy rezygnacji z natychmiastowej nagrody na rzecz korzyści odroczonych w czasie.
DBT uczy pacjentów rozpoznawania własnych stanów emocjonalnych, zatrzymywania lub inicjowania impulsu do działania oraz świadomego wybierania zachowań. Trening uważności pomaga zwiększyć świadomość pojawiających się emocji i impulsów, natomiast moduły regulacji emocji oraz tolerancji dyskomfortu dostarczają konkretnych strategii radzenia sobie w sytuacjach silnego napięcia.
Istotnym elementem DBT jest również wykorzystanie zasad uczenia się i wzmacniania zachowań. Ma to szczególne znaczenie, ponieważ osoby z ADHD są bardziej wrażliwe na natychmiastowe konsekwencje i nagrody niż na odległe w czasie korzyści. Terapia DBT pomaga więc tworzyć takie warunki środowiskowe, które wspierają utrwalanie pożądanych zachowań i ułatwiają realizację długoterminowych celów.
Można powiedzieć, iż DBT nie próbuje jedynie zmieniać sposobu myślenia osoby z ADHD. Jej celem jest rozwijanie umiejętności samoregulacji, które z różnych przyczyn funkcjonują mniej efektywnie. Dzięki temu podejście DBT odpowiada bezpośrednio na mechanizmy uznawane w tej chwili za jedne z najważniejszych źródeł codziennych trudności osób z ADHD.
Dysregulacja emocji – pomijany aspekt ADHD
Choć trudności z regulacją emocji nie należą w tej chwili do formalnych kryteriów diagnostycznych ADHD, coraz więcej badań wskazuje, iż stanowią one jeden z najważniejszych czynników wpływających na codzienne funkcjonowanie osób z tym zaburzeniem (Soler-Gutiérrez 2023, Hirsch 2018).
Wielu pacjentów z ADHD doświadcza gwałtownych zmian nastroju, frustracji, drażliwości, nadmiernej reaktywności emocjonalnej czy trudności z powrotem do równowagi po stresującym wydarzeniu. Zjawisko to bywa określane jako dysregulacja emocji czy deficyt samoregulacji emocjonalnej (DESR, Deficient Emotional Self-Regulation). Według części badaczy DESR nie jest jedynie współwystępującym problemem, ale integralnym elementem obrazu klinicznego ADHD (Barkley 2010, Merwood 2013, van Zuphen 2015, Beheshti 2020). Wynikać ma ono z tych samych mechanizmów, które odpowiadają za trudności z hamowaniem reakcji czy kontrolą impulsów. To właśnie w tym obszarze terapia dialektyczno-behawioralna wydaje się szczególnie wartościowa.
W przeciwieństwie do wielu tradycyjnych interwencji psychologicznych
DBT oferuje pacjentom konkretne, praktyczne narzędzia służące rozpoznawaniu emocji, regulowaniu ich intensywności oraz skutecznemu radzeniu sobie w sytuacjach silnego napięcia psychicznego.
Umiejętności te mogą mieć bezpośrednie przełożenie na codzienne funkcjonowanie osób z ADHD – zarówno w relacjach interpersonalnych, jak i w pracy, nauce czy realizacji długoterminowych celów.
– Od lat terapia poznawczo-behawioralna (CBT) zajmuje pozycję złotego standardu w leczeniu większości zaburzeń psychicznych. Jej fundamentalne założenie opiera się na restrukturyzacji poznawczej: zmianie dysfunkcyjnych przekonań (schematów), co w konsekwencji ma prowadzić do obniżenia napięcia emocjonalnego i trwałej zmiany zachowania. U pacjentów z ADHD z dysregulacją emocji model ten napotyka na poważne przeszkody. Pacjenci z głęboką dysregulacją emocjonalną charakteryzują się ekstremalną reaktywnością afektywną, która całkowicie odcina im dostęp do kory przedczołowej w momentach kryzysu – tłumaczy dr hab. n. med. Jarosław Jóźwiak.
Podejście DBT w pracy z osobami z ADHD
DBT wnosi do pracy z osobami z ADHD perspektywę, która jest szczególnie cenna dla psychologów, psychoterapeutów, coachów ADHD, pedagogów i innych specjalistów wspierających osoby neuroatypowe. Przypomina bowiem, iż problemem nie zawsze jest brak wiedzy, motywacji czy świadomości, ale trudność w wykorzystaniu tych zasobów w momencie silnego pobudzenia emocjonalnego.
Zamiast pytać wyłącznie „dlaczego pacjent tak myśli?”, DBT zachęca do zadawania pytania „jakiej umiejętności brakuje mu, aby poradzić sobie w tej sytuacji skuteczniej?”.
To przesunięcie akcentu z interpretacji na trening konkretnych kompetencji ma szczególne znaczenie w ADHD. Osoby z tym zaburzeniem często wiedzą, co powinny zrobić, ale potrzebują narzędzi, które pomogą im zatrzymać impuls, regulować emocje, tolerować dyskomfort i działać zgodnie z własnymi wartościami pomimo chwilowego napięcia. Właśnie temu służy DBT – nie uczy unikania trudnych emocji, ale pozwala doświadczać ich bez utraty kontroli nad własnym zachowaniem.
Być może najważniejszą lekcją płynącą z DBT jest jednak dialektyczne spojrzenie na człowieka: pacjent może jednocześnie robić wszystko, co potrafi, i potrzebować nauczenia się nowych umiejętności. Może doświadczać bardzo silnych emocji, a jednocześnie uczyć się, jak nie pozwalać im kierować swoim życiem. Taka perspektywa jest szczególnie wartościowa w pracy z osobami z ADHD, które przez lata słyszały, iż powinny „bardziej się postarać”, podczas gdy w rzeczywistości potrzebowały nie większego wysiłku, ale skuteczniejszych narzędzi do regulowania własnego układu nerwowego.
Literatura
Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull. 1997 Jan;121(1):65-94. doi: 10.1037/0033-2909.121.1.65. PMID: 9000892.
Barkley RA, Fischer M. The unique contribution of emotional impulsiveness to impairment in major life activities in hyperactive children as adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010 May;49(5):503-13. doi: 10.1097/00004583-201005000-00011. PMID: 20431470.
Beheshti A, Chavanon ML, Christiansen H. Emotion dysregulation in adults with attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis. BMC Psychiatry. 2020 Mar 12;20(1):120. doi: 10.1186/s12888-020-2442-7. PMID: 32164655; PMCID: PMC7069054.
Hirsch O, Chavanon M, Riechmann E, Christiansen H. Emotional dysregulation is a primary symptom in adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). J Affect Disord. 2018 May;232:41-47. doi: 10.1016/j.jad.2018.02.007. Epub 2018 Feb 13. PMID: 29477097.
Luman M, Oosterlaan J, Sergeant JA. The impact of reinforcement contingencies on AD/HD: a review and theoretical appraisal. Clin Psychol Rev. 2005 Feb;25(2):183-213. doi: 10.1016/j.cpr.2004.11.001. Epub 2004 Dec 30. Erratum in: Clin Psychol Rev. 2005 Jun;25(4):533. PMID: 15642646.
Merwood A, Chen W, Rijsdijk F, Skirrow C, Larsson H, Thapar A, Kuntsi J, Asherson P. Genetic associations between the symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder and emotional lability in child and adolescent twins. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014 Feb;53(2):209-220.e4. doi: 10.1016/j.jaac.2013.11.006. Epub 2013 Nov 26. PMID: 24472255.
Soler-Gutiérrez AM, Pérez-González JC, Mayas J. Evidence of emotion dysregulation as a core symptom of adult ADHD: A systematic review. PLoS One. 2023 Jan 6;18(1):e0280131. doi: 10.1371/journal.pone.0280131. PMID: 36608036; PMCID: PMC9821724.
Sonuga-Barke EJ. Psychological heterogeneity in AD/HD–a dual pathway model of behaviour and cognition. Behav Brain Res. 2002 Mar 10;130(1-2):29-36. doi: 10.1016/s0166-4328(01)00432-6. PMID: 11864715.
Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, Faraone SV, Pennington BF. Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Biol Psychiatry. 2005 Jun 1;57(11):1336-46. doi: 10.1016/j.biopsych.2005.02.006. PMID: 15950006.
van Zutphen L, Siep N, Jacob GA, Goebel R, Arntz A. Emotional sensitivity, emotion regulation and impulsivity in borderline personality disorder: a critical review of fMRI studies. Neurosci Biobehav Rev. 2015 Apr;51:64-76. doi: 10.1016/j.neubiorev.2015.01.001. Epub 2015 Jan 20. PMID: 25616185.
