Choroba Alzheimera i inne choroby neurozwyrodnieniowe należą do największych wyzwań zdrowotnych w Polsce. System musi przygotować się na rosnącą liczbę pacjentów i wprowadzenie nowych terapii. Dużym wyzwaniem będzie przygotowanie diagnostyki do wdrażania nowych leków przyczynowych w chorobie Alzheimera. Takie leczenie jest skuteczne tylko jeżeli zostanie zastosowane w najwcześniejszych stadiach choroby.
Profesor Halina Sienkiewicz-Jarosz, przewodnicząca Krajowej Rady ds. Neurologii, poinformowała podczas posiedzenia parlamentarnego zespołu ds. leczenia chorób neurologicznych, iż według najnowszych danych na choroby otępienne cierpi w Polsce ok. 600 tys. osób. Około 60-70 proc. z nich ma chorobę Alzheimera. Mniej niż połowa tych osób jest leczona lekami, które w tej chwili są dostępne, przy czym tylko część z nich jest refundowana. W farmakoterapii otępień standardem są dwa inhibitory cholinoesterazy: rywastygmina i donepezil. Leki te łagodzą objawy, w ograniczonych ramach czasowych. Natomiast EMA zarejestrowała już leczenie przyczynowe, które wymaga jednak bardzo wczesnej diagnozy.
Przed kilkoma tygodniami opublikowano „Podstawowe rekomendacje diagnostyki chorób otępiennych – ścieżka pacjenta”, przygotowane przez Polskie Towarzystwo Alzheimerowskie i Sekcję Alzheimerowską Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Zgodnie z nimi diagnostyka choroby Alzheimera powinna zaczynać się w POZ, czyli u lekarza pierwszego kontaktu. To właśnie lekarz POZ ma kluczową rolę w wykrywaniu zaburzeń funkcji poznawczych. Na etapie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej istnieje możliwość sprawdzenia biomarkerów procesu alzheimerowskiego. Wykonuje się je z osocza krwi, a więc badanie jest łatwo dostępne w rozumieniu pobrania materiału. Pewnym ograniczeniem jest brak refundacji. Marker p-tau-181 ma wysoką wartość negatywnej predykcji. jeżeli wynik jest ujemny, prawdopodobieństwo, iż pacjent nie ma choroby Alzheimera, jest bardzo wysokie. Jest to zatem narzędzie odcinające od dalszej diagnostyki osoby bez tego otępienia lub z odwracalnymi przyczynami zaburzeń poznawczych.
Ten biomarker jest finansowany w opiece szpitalnej. „Powinien być dostępny już w podstawowej opiece zdrowotnej, bo ma wysokie możliwości odseparowania osób, które najprawdopodobniej nie mają otępienia alzheimerowskiego. Drugi marker p-tau-217 ma większą siłę pozytywnej predykcji. Oznacza to, iż o ile jest dodatni, to z dużym prawdopodobieństwem mamy do czynienia z patologią alzheimerowską. Mimo to jeszcze nie jest – przynajmniej w Europie – wystarczający, żeby potwierdzić rozpoznanie choroba Alzheimera – wymagane jest do tego badanie płynu mózgowo-rdzeniowego” – tłumaczyła prof. Joanna Siuda, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Według prof. Tomasza Gabryelewicza, kierownika Oddziału Alzheimerowskiego PIM MSWiA w Warszawie, prezesa Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego, marker p-tau-217
może zrewolucjonizować wczesną diagnostykę choroby Alzheimera – „Jestem wielkim entuzjastą tego testu. Wyniki badań wskazują zarówno na jego wysoką swoistość jak i czułość. W Stanach Zjednoczonych zarejestrowano go w ubiegłym roku i jest wykonywany na szeroką skalę w podstawowej opiece. Natomiast w Europie został zarejestrowany zarówno w podstawowej, jak i specjalistycznej opiece”. W PIM MSWiA już u ponad 100 pacjentów wykonano test p-tau-217. Wyniki pokazują bardzo dobrą korelację zarówno z badaniami z płynu mózgowo-rdzeniowym, jak i w PET amyloidowym, czyli tomografii pozytonowej, a także korelację z obrazem klinicznym.
„Z tego co wiem, najprawdopodobniej już w lipcu test będzie dostępny w Polsce, na razie komercyjnie” – powiedział prof. Gabryelewicz. Jak podkreślił, w Europie sprawdzanie markera p-tau-217 nie jest rekomendowane u osób bez objawów klinicznych choroby Alzheimera – „W takiej sytuacji wynik dodatni może być bardzo traumatyczny dla pacjenta, może nieść istotne konsekwencje psychologiczne, łącznie z myślami samobójczymi czy próbami samobójczymi. Na razie nie mamy żadnych leków na tę fazę choroby. nowe leki, w których wszyscy pokładamy nadzieje, są zarejestrowane, ale w fazie klinicznej”.
Maciej Czarnecki, dyrektor Centrum Medycznego NeuroProtect i Ośrodka Badań Klinicznych w Warszawie przypomniał, iż w Polsce ok. 80 proc. chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych trafia do lekarza na etapie, kiedy mają już dość istotnie rozwinięty proces otępienny. „Ponad cztery dekady badań nad licznymi lekami na chorobę Alzheimera, niestety, poza umiarkowanym łagodzeniem objawów nie przyniosły jakiegoś przełomu. Dlaczego? Otóż w tej fazie choroby proces degradacji mózgu, który wynika z rozpędzonych procesów patologicznych jest tak zaawansowany, iż kilka da się już zrobić. Ale czas ten nie był stracony. Poznaliśmy wszystkie patologiczne procesy” – wyjaśnił neurolog.
Ta wiedza spowodowała, iż w ostatnich 20 latach podjęto badania nad terapiami antyamyloidowymi i w roku 2023 potwierdzono skuteczność dwóch przeciwciał monoklonalnych – lecanemabu i donanemabu. Leki te skutecznie usuwają beta-amyloid z mózgu. Beta-amyloid to białko występujące w mózgu, które w niewielkich ilościach pomaga regulować pracę neuronów. Jednak gdy dochodzi do jego nieprawidłowej produkcji i agregacji, tworzy toksyczne złogi zwane blaszkami amyloidowymi. Odkładanie się tych płytek niszczy komórki nerwowe i jest główną przyczyną rozwoju choroby Alzheimera. „Leki te są skuteczne, kiedy zastosujemy je na etapie łagodnych zaburzeń poznawczych, czyli stanu, kiedy pojawiają się pierwsze objawy kliniczne, ale chorzy są przez cały czas niezależni i samodzielni. One wykazują też pewną skuteczność na etapie wczesnego otępienia, jednak nie taką jak na etapie łagodnych zaburzeń poznawczych” – powiedział Maciej Czarnecki.
Wspomniane leki zostały zarejestrowane w Europie w ubiegłym roku. Pojawiły się pytania, czy rzeczywiście ich skuteczność jest znamienna. W badaniach rejestracyjnych, w obserwacji półtorarocznej pacjenci, którzy przyjmowali bądź lecanemab, bądź donanemab uzyskiwali ok. 30-procentowe spowolnienie postępu choroby w stosunku do osób, które nie przyjmowały tych leków, ale placebo. Te wyniki były podstawą do uznania ich za skuteczne i do ich rejestracji. Obserwacje prowadzono dalej – w przypadku lecanemabu po 4 latach, a w przypadku donanemabu po 3 latach różnice pomiędzy grupami osób leczonych i nieleczonych powiększały się. Chorzy stosujący lecanemab w 4. roku terapii zyskiwali 1 rok w stosunku do osób przyjmujących placebo czy nieleczonych.
Jest jeszcze nowsze przeciwciało monoklonalne o nazwie trontinemab. Wykorzystano w nim specjalną technologię, która pomaga w przedostawaniu się substancji czynnej z krwi do płynu mózgowo-rdzeniowego. Przechodzi ona przez barierę krew-mózg bardzo gwałtownie i jeszcze szybciej usuwa amyloid z mózgu, do tego ma bardzo dobry profil bezpieczeństwa. Trwa trzecia faza badania nad tym lekiem, w przyszłym roku najpewniej będzie prowadzona również w naszym kraju. Badania mają być prowadzone również z udziałem pacjentów z przedkliniczną postacią choroby Alzheimera.
„Są badane inne szlaki patologiczne, w tym związane z białkiem tau. Na uwagę zasługuje lek o nazwie diranersen, a to dlatego, iż jako pierwszy antytau wykazuje pewne sygnały skuteczności klinicznej. Jest to terapia genowa. w tej chwili na całym świecie badanych jest 158 cząsteczek w 192 badaniach klinicznych” – podsumował Maciej Czarnecki.
