Jeszcze kilkanaście lat temu choroba afektywna dwubiegunowa u dzieci i młodzieży była rozpoznawana bardzo rzadko. Dziś wiadomo, iż dotyczy blisko 2 proc. młodych osób, jednak postawienie adekwatnej diagnozy przez cały czas bywa ogromnym wyzwaniem. O najczęstszych błędach diagnostycznych, roli litu w terapii zaburzeń afektywnych oraz systemowych wyzwaniach w opiece nad dziećmi i młodzieżą z ChAD opowiada dr n. med. Aleksandra Lewandowska, konsultant krajowa w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży
Choroba afektywna dwubiegunowa kojarzy się przede wszystkim z osobami dorosłymi. Jak często rozpoznaje się ją u dzieci i młodzieży?
Bardzo się cieszę, iż możemy o tym porozmawiać. Kiedy ponad 20 lat temu rozpoczynałam specjalizację, choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży praktycznie nie rozpoznawano; panowało przekonanie, iż w populacji pediatrycznej to zaburzenie afektywne adekwatnie nie występują. Dziś wiemy, iż to nieprawda.
Metaanalizy są w tej kwestii bardzo spójne – rozpowszechnienie choroby afektywnej dwubiegunowej wśród dzieci i młodzieży wynosi ok. 1,8 proc. Z kolei z danych dotyczących publicznego systemu ochrony zdrowia wynika, iż w ciągu ostatnich 10 lat liczba młodych pacjentów z takim rozpoznaniem wzrosła ponad 2,5-krotnie.
Skąd taki wzrost? Choroba występuje częściej czy po prostu lepiej ją rozpoznajemy?
Etiologia choroby się nie zmieniła. przez cały czas mówimy o wieloczynnikowym podłożu – znaczenie mają czynniki genetyczne i środowiskowe. Nie pojawiły się nowe czynniki ryzyka, które mogłyby tłumaczyć wzrost zachorowań. Zmieniło się natomiast nasze podejście. Wzrosła świadomość społeczna, poprawiła się diagnostyka i dostępność opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży. O ChAD mówi się coraz więcej. Szkolimy lekarzy, psychologów klinicznych i psychoterapeutów dzieci oraz młodzieży. Dzięki temu jesteśmy bardziej uważni. Jednocześnie wiemy, iż przez wiele lat problemem były m.in. błędne rozpoznania. Dzieci i nastolatki, zanim usłyszały adekwatną diagnozę, często leczono z powodu depresji, zaburzeń lękowych, ADHD czy choćby zaburzeń psychotycznych. Od pojawienia się pierwszych objawów do postawienia prawidłowego rozpoznania mijało nierzadko 5, a choćby 10 lat!
A to oznacza, iż przez wiele lat leczenie było niewłaściwe.
Niestety tak. Nieskuteczne leczenie często kończyło się koniecznością hospitalizacji. U większości dzieci i młodzieży choroba afektywna dwubiegunowa rozpoczyna się od epizodu depresyjnego. jeżeli lekarz nie zbierze dokładnego wywiadu albo nie uwzględni wszystkich elementów obrazu klinicznego, bardzo łatwo postawić rozpoznanie depresji lub zaburzeń lękowych. Wówczas włącza się leczenie adekwatne dla tych zaburzeń, najczęściej leki z grupy SSRI. Zdarza się również, iż pacjent otrzymuje leczenie stosowane w ADHD. Problem polega na tym, iż u chorego z nierozpoznaną chorobą afektywną dwubiegunową takie leczenie może wywołać epizod maniakalny, który często wymaga leczenia szpitalnego. Dlatego tak ogromne znaczenie ma prawidłowa diagnoza. Dziś, dzięki zmianom w diagnostyce oraz reformie psychiatrii dzieci i młodzieży, jesteśmy w zupełnie innym miejscu niż kilkanaście lat temu.
Zmieniły się również możliwości terapeutyczne.
Zdecydowanie. Mamy coraz więcej skutecznych leków stosowanych zarówno w epizodach depresyjnych, maniakalnych, jak i w przebiegu epizodów mieszanych choroby. Są one skuteczniejsze i powodują mniej działań niepożądanych. W przypadku dzieci i młodzieży udało się także osiągnąć bardzo wiele w zakresie refundacji – większość substancji czynnych stosowanych w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej jest w tej chwili refundowana. Co ważne, refundacja opiera się na rozpoznaniu choroby, a nie wyłącznie na zapisach charakterystyki produktu leczniczego. Dzięki temu lekarze mają znacznie większe możliwości prowadzenia terapii.
Jednym z najlepiej znanych leków stosowanych w chorobie afektywnej dwubiegunowej pozostaje lit. Czy odgrywa on istotną rolę również u młodych pacjentów?
Tak. Lit jest jednym z najlepiej poznanych leków normotymicznych (ich zadaniem jest stabilizowanie nastroju – przyp. red.) i przez cały czas pozostaje bardzo ważnym elementem leczenia zaburzeń afektywnych. Jest zarejestrowany do stosowania u młodzieży, dlatego możemy go bezpiecznie stosować zgodnie z obowiązującymi wskazaniami. Węglan litu może być wykorzystywany zarówno w leczeniu epizodów maniakalnych, jak i w zapobieganiu nawrotom choroby. To lek, którego skuteczność została bardzo dobrze udokumentowana.
Warto również pamiętać o jego potencjalnym działaniu przeciwsamobójczym. Najsilniejsze dowody dotyczą wprawdzie populacji dorosłych, ponieważ jest ona najlepiej przebadana, ale również w psychiatrii dzieci i młodzieży lit pozostaje niezwykle cenną opcją terapeutyczną.
Mimo to nie jest lekiem pierwszego wyboru u każdego pacjenta. Dlaczego?
Psychiatrzy dzieci i młodzieży częściej rozpoczynają leczenie od innych stabilizatorów nastroju, tj. neuroleptyków drugiej generacji. Nie wynika to z braku skuteczności litu, ale ze specyfiki jego stosowania. Decyzja o rozpoczęciu terapii wymaga uwzględnienia wielu czynników. W początkowym okresie konieczne jest regularne oznaczanie stężenia litu we krwi, aby osiągnąć bezpieczne stężenie terapeutyczne. o ile mamy nastolatka, który bardzo boi się pobierania krwi, albo wiemy, iż kooperacja z rodziną będzie utrudniona i istnieje ryzyko nieregularnego przyjmowania leku, musimy rozważyć inne możliwości leczenia. Nieprzestrzeganie zaleceń może prowadzić zarówno do zbyt małego stężenia leku, jak i do jego przedawkowania.
Ponadto przed rozpoczęciem terapii konieczne jest wykonanie szeregu badań, m.in. oceny czynności nerek i tarczycy, oznaczenia stężenia wapnia, elektrolitów, morfologii, a u pacjentów z obciążeniami kardiologicznymi – także badania EKG. Wszystko to sprawia, iż lit wymaga większego zaangażowania zarówno ze strony lekarza, jak i rodziny pacjenta. Jest to jednak lek skuteczny i bezpieczny, pod warunkiem odpowiedniego monitorowania oraz dobrej współpracy z pacjentem i jego opiekunami; rodzina musi wiedzieć, jak ważne jest odpowiednie nawodnienie, a także iż biegunka, wymioty, gorączka, intensywny wysiłek fizyczny, upały czy nagłe zmiany diety mogą wpływać na stężenie litu w organizmie. Dlatego psychoedukacja rodziców jest w tym przypadku niezwykle ważna.
Jakie objawy powinny wzbudzić czujność rodziców, pediatrów oraz lekarzy POZ? Co powinno skłonić do skierowania dziecka do psychiatry?
To rzeczywiście bardzo trudne zagadnienie. Zawsze podkreślam, iż diagnozę zaburzeń psychicznych stawia lekarz psychiatra dzieci i młodzieży. Natomiast pozostali specjaliści – pediatrzy, lekarze medycyny rodzinnej, psychologowie, nauczyciele czy rodzice – odgrywają niezwykle istotną rolę w wychwyceniu pierwszych niepokojących sygnałów. Mój apel od lat pozostaje niezmienny: jeżeli widzisz, iż z dzieckiem dzieje się coś niepokojącego, nie próbuj sam stawiać diagnozy, ale nie bagatelizuj tych zmian. Warto przyjrzeć się dziecku uważniej i skierować je do specjalisty.
Jakie zmiany w zachowaniu powinny szczególnie niepokoić?
To bardzo różnorodne objawy. Choroba afektywna dwubiegunowa bywa mylona z zaburzeniami zachowania. W epizodzie manii lub hipomanii młody człowiek może sprawiać wrażenie aroganckiego, konfliktowego, impulsywnego. Nie przestrzega zasad, wdaje się w dyskusje z nauczycielami, łatwo się irytuje, nie przyjmuje informacji zwrotnych, opuszcza lekcje. Z drugiej strony mogą pojawić się objawy depresji – wycofanie, smutek, płaczliwość, ale także drażliwość czy trudności z koncentracją.
Niepokój powinny wzbudzić również nagłe, niewytłumaczalne zmiany zachowania, których wcześniej nie obserwowano – zmiana sposobu ubierania się, wyglądu, podwyższony lub euforyczny nastrój, mnóstwo nowych pomysłów, które jednak nigdy nie są realizowane. Czasami są to plany całkowicie nieadekwatne do możliwości dziecka, ale ono jest przekonane, iż wszystko jest w stanie osiągnąć. Charakterystycznym objawem jest również znacznie zmniejszona potrzeba snu. Nastolatek śpi po 2–3 godziny, a mimo to rano wstaje wypoczęty i pełen energii.
Pojawiają się także zachowania ryzykowne.
Tak. W epizodach manii lub hipomanii może dochodzić do zwiększenia libido, przekraczania granic seksualnych czy podejmowania ryzykownych zachowań seksualnych. To jeden z powodów, dla których młodzież z nierozpoznaną chorobą afektywną dwubiegunową jest bardziej narażona na niechciane ciąże czy choroby przenoszone drogą płciową. Ta grupa jest również znacznie bardziej narażona na szkodliwe używanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Ryzyko uzależnień jest również wyraźnie większe niż w populacji ogólnej.
Łatwo więc takiego nastolatka uznać po prostu za „trudnego”.
I właśnie przed tym chciałabym wszystkich dorosłych przestrzec. Nie stawiajmy sami diagnoz bez udziału specjalisty, ale zatrzymajmy się, jeżeli widzimy, iż dziecko funkcjonuje inaczej niż dotychczas. Nie etykietujmy. Za określeniami „niegrzeczny”, „niewychowany”, „zbuntowany nastolatek” może kryć się ogromne cierpienie związane z poważnym zaburzeniem psychicznym.
ChAD należy do zaburzeń przewlekłych. Oczywiście naszym celem jest osiąganie remisji i umożliwienie młodemu człowiekowi stabilnego funkcjonowania, ale wymaga to stałej opieki i systematycznej kontroli. choćby jeżeli pacjent funkcjonuje dobrze, różne wydarzenia życiowe czy silny stres mogą stać się czynnikiem wyzwalającym kolejny epizod choroby. Dlatego tak ważne jest, aby pacjent pozostawał pod opieką specjalistów.
Podstawą leczenia ChAD-u pozostaje farmakoterapia, ale – jak pani podkreśla – sama nie wystarczy.
Zdecydowanie. W chorobie afektywnej dwubiegunowej, podobnie jak w schizofrenii, adekwatnie dobrane leczenie farmakologiczne ma najważniejsze znaczenie. Im bardziej opóźniamy jego rozpoczęcie, tym większe ryzyko niekorzystnych zmian zachodzących w ośrodkowym układzie nerwowym. Jednocześnie nigdy nie możemy ograniczyć się wyłącznie do farmakoterapii. Pacjent psychiatryczny, zwłaszcza dziecko czy nastolatek, wymaga kompleksowej opieki.
Ogromne znaczenie ma wspomniana już psychoedukacja rodziny. Rodzice muszą rozumieć chorobę, wiedzieć, jak wspierać dziecko i na co zwracać uwagę. Często wsparcia potrzebuje również rodzeństwo, które nie rozumie, dlaczego brat lub siostra nagle zachowują się zupełnie inaczej. Niezwykle ważna jest także kooperacja ze szkołą. Dziecko spędza tam znaczną część dnia. jeżeli szkoła nie rozumie specyfiki choroby, może – często nieświadomie – zwiększać poziom stresu u ucznia, a to z kolei zwiększa ryzyko nawrotu.
Dlatego szkoła powinna wiedzieć, iż uczeń stosuje leczenie, iż niektóre leki mogą powodować senność czy przejściowe trudności z koncentracją. To nie jest brak motywacji ani lenistwo. o ile udało nam się dzięki leczeniu przywrócić dziecko do funkcjonowania społecznego, ale szkoła nie będzie tego rozumiała i odpowiednio wspierała, osiągnięte efekty leczenia mogą nie zostać utrzymane.
Jakie są dziś największe wyzwania systemowe w opiece nad dziećmi i młodzieżą z chorobą afektywną dwubiegunową?
Przede wszystkim przez cały czas brakuje nam dobrej współpracy międzysektorowej. To problem dotyczący nie tylko choroby afektywnej dwubiegunowej, ale całej psychiatrii dzieci i młodzieży. Wciąż spotykamy się z niezrozumieniem ze strony części placówek oświatowych. Potrzebne są również zmiany w prawie oświatowym, ponieważ obecne przepisy nie uwzględniają potrzeb wielu naszych pacjentów.
Od lat zwracamy uwagę, iż system powinien opierać się przede wszystkim na diagnozie funkcjonalnej, a nie wyłącznie na nazwie rozpoznania. To rzeczywiste potrzeby dziecka powinny decydować o zakresie wsparcia, jakie otrzyma w szkole.
Nadal obserwujemy nierówne traktowanie uczniów podczas egzaminów. Zdarza się, iż jedne komisje przyznają uczniowi niezbędne dostosowania, a inne – pomimo identycznych wskazań lekarskich – odmawiają. Nie powinno to zależeć od indywidualnej interpretacji przepisów.
Kolejnym wyzwaniem pozostaje dalszy rozwój reformy psychiatrii dzieci i młodzieży. Model opieki funkcjonuje coraz lepiej. przez cały czas jednak wymaga zmian organizacyjnych i legislacyjnych, które usprawnią współpracę pomiędzy poszczególnymi poziomami referencyjnymi oraz skrócą drogę pacjenta do adekwatnej diagnozy.
Niezmiennie apeluję do rodziców: jeżeli cokolwiek niepokoi was w zachowaniu dziecka, proszę nie zwlekajcie. Im szybciej rozpocznie się proces diagnostyczny, tym większa szansa na szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia i zapobieganie kolejnym epizodom choroby.
Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska
